.RU

Статья представляет собой обзор современной литературы, касающейся биоповеденческих, нелекарственных методов терапии мигрени, в частности, оценки эффективности различных модификаций компьютерного биоуправления.


БИОУПРАВЛЕНИЕ-4: ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА 

Новосибирск, 2002



М.Н. Пузин*, О.С. Шубина** БИОУПРАВЛЕНИЕ В ТЕРАПИИ МИГРЕНИ1 * Институт повышения квалификации Федерального Управления медико-биологических и экстремальных проблем при МЗ РФ, Москва, Россия ^ **Институт молекулярной биологии и биофизики СО РАМН, Новосибирск, Россия




Статья представляет собой обзор современной литературы, касающейся биоповеденческих, нелекарственных методов терапии мигрени, в частности, оценки эффективности различных модификаций компьютерного биоуправления. Большой раздел статьи посвящен теоретическим вопросам биоуправления. Представлен обзор клинических исследований, проведенных в разных странах за последние годы.


Ключевые слова: мигрень, температурное биоуправление, электромиографическое биоуправление, электроэнцефалографическое биоуправление.



М
______________________________________________________

1О.С.Шубина, М.Н.Пузин Биоуправление в терапии мигрени // Российский стоматологический журнал.– 2001. N1. С. 5-9.
игрень как психосоматическое расстройство. Мигренью, по данным разных авторов, страдает от 3-10 до 30-38% населения земного шара [5]. Основными проявлениями мигрени являются: 1. поражение преимущественно одной стороны головы, 2. периодичность боли, 3. частая генетическая предрасположенность. Как правило, боль возникает 1 раз в две недели. У женщин мигрень часто связана с менструальным циклом. Однако у некоторых пациентов не прослеживается четкой периодичности в появлении мигренозных болей [14]. Продолжительность приступа мигрени может быть от одного часа до одной недели. Тем не менее, иногда могут возникать похожие проявления между приступами [22]. Основной симптом мигрени – боль, которая, как правило, очень интенсивная и острая. Начинается обычно в височной области, в глазных яблоках, в лобной области. Боль может возникать также в области лица, шеи. Кожа во


время приступа становится влажной. Несмотря на лихорадку, ноги и руки воспринимаются больными как холодные. Лицо пациента выглядит бледным, иногда желтоватого цвета. В конце приступа может возникать тошнота и рвота. Расстройства зрения, вспышки света, повышенная чувствительность в руках, головокружение, звон в ушах, гиперакузия могут быть начальными симптомами того, что мигрень «нашла свою жертву» [21]. Продромальные расстройства нередко проявляются в виде скотомы, парестезий, нарушений речи.

По данным R.L.Clark и R.W.Cumley [21], приступы мигрени чаще возникают у лиц в возрасте от 12 до 25 лет. Большинство авторов рассматривает мигрень как идиопатическое расстройство, связанное с генетически наследуемой дисфункцией ствола головного мозга, повреждением нейромедиаторных и боль-модулирующих систем. Cуществует теория, объясняющая этиологию мигрени как следствие нарушения серотонинового обмена. В развитии мигрени большое значение имеет состояние вегетативной нервной системы. О.А.Колосова, В.В.Осипова [6] считают, что в ее патогенезе важную роль играет избыточная церебральная адренергическая активация. Ими показано, что мигрень сопровождается нарушением функционирования церебральных лимбико-стволовых интегративных механизмов, что приводит к изменению взаимодействия ноци- и антиноцицептивных систем. У трети больных, страдающих мигренью, в процессе электроэнцефалографического исследования регистрируются “плоские” десинхронные ЭЭГ либо дизритмические проявления, наличие низкоамплитудных медленных волн, билатерально-синхронных механизмов, указывающих на дисфункцию мезэнцефально-гипоталамических структур.

С другой стороны, начало мигренозного приступа часто связано с сильной фрустрацией, депрессией, подавляемым страхом. Одни исследователи рассматривают мигрень как соматопсихическое заболевание, при котором психологические факторы, эмоциональные расстройства носят вторичный характер, другие - как психосоматическое расстройство. B.Wollman [86] сравнивает мигрень со «сценарием молота и наковальни»: психологические факторы вызывают приступ мигрени всякий раз, когда существует определенный уровень органической предрасположенности и слабости иммунной системы. Пациентов, ставших «жертвами мигрени», характеризуют как интеллектуалов, отличающихся амбициозностью, тщательностью в финансовых делах. B. Vahlquist [83] считает, что лица, страдающие мигренью, отличаются высоким уровнем притязаний, перфекционизмом, амбициозностью. A.P.Friedman, J.C.Storch [26], W.C.Alvarez [13] описывают больных мигренью как педантичных, авторитарных, склонных к морализированию, предубеждению, упрямых и навязчивых людей, в основе характера которых лежит подавленный гнев, реализующийся в сосудистых спазмах. Н.Пезешкиан пишет, что лица, страдающие головными болями, – выходцы из семей, где высоко ценятся разум и достижения. Дети в этих семьях усваивают концепцию, что живут не ради себя, а ради своей рациональной деятельности. “Не способные расслабиться или получать удовольствие, они сами подставляют свою голову под давление извне, выбирая себе такие цели, которые не в состоянии достичь“ [7]. H.G.Wolff [87] описывает больных мигренью как личностей хорошо адаптированных, чувствительных, уязвимых, с высоким уровнем культуры, но нередко с признаками нарциссизма. Приступ мигрени у них нередко провоцируется боязнью неуспеха, критикой со стороны окружающих. В детстве они, как правило, замкнутые, застенчивые, безоговорочно послушные, вежливые и примерные. В зрелом возрасте они нередко интолерантны к лицам с противоположным характером, чрезвычайно привязаны к матери и зависимы от нее.

Приступ мигрени – нередко следствие внутриличностных конфликтов, результат подавляемой враждебности или сексуальных импульсов. Тем не менее, возникновение приступа мигрени может быть связано и с положительными эмоциями. Иногда накануне мигренозной атаки пациенты бывают в состоянии эмоционального подъема, который нередко сопровождается повышением аппетита. Однако наутро они могут проснуться в состоянии выраженной депрессии, разбитости, растерянности, которые предшествуют мигренозной атаке.

Т.к. мигрень часто весьма рефрактерна к терапии, поиск новых терапевтических подходов представляет серьезную задачу для ее лечения и профилактики. Несмотря на существование большого, постоянно обновляющегося арсенала медикаментозных препаратов, эффект изолированной лекарственной терапии мигрени рассматривается большинством исследователей и практикующих врачей как недостаточный. Не вызывает сомнения необходимость учета психологических корней этого расстройства и внедрение в лечебную практику психотерапевтических методов (прогрессивная мышечная релаксация, аутотренинг, музыкотерапия, рациональная психотерапия, поведенческие методы и т.д.), которые стали активно включаться в лечебные схемы и несомненно потенцируют терапевтический эффект [5, 27, 57]. На протяжении последних 10-15 лет достойное место в комплексном лечении мигрени заняло компьютерное биоуправление.

^ Теоретические вопросы и модели биоуправления. Методология биоуправления базируется на принципах оперантного обусловливания, при котором подкрепление используется для выбора, усиления или ослабления поведенческого паттерна. Биоуправление является обучающей технологией, посредством которой пациенты приобретают навык модулирования вегетативных функций. Электронное оборудование измеряет и отражает на экране монитора эти функции, давая немедленную обратную связь об их состоянии пациенту [4]. Тренировки с помощью БОС-процедур предоставляют пациенту возможность развить волевой контроль вегетативных функций. БОС-терапия часто совмещается с релаксационными и другими поведенческими техниками. Существует необходимость в более систематических и тщательных исследованиях, которые могли бы продемонстрировать эффективность метода при сравнении с другими альтернативными методами терапии, показать длительность сохранения клинического эффекта, идентифицировать группы пациентов, которые наиболее «чувствительны» к данному методу. Многочисленные исследования подтвердили, что БОС-тренинг обусловливает сохранение клинического эффекта не менее, чем на 6-12 месяцев. Однако механизмы действия и возможности метода изучены недостаточно.

В литературе широко обсуждаются теоретические вопросы биоуправления, связанные с недостаточной достоверностью многих исследований в этой области, снижением уровня методологических стандартов, в результате чего за клинический результат биоуправления принимается плацебо-эффект, особенно при комбинированном воздействии БОС-процедур и других релаксационных техник. Отмечаются трудности в интерпретации результатов БОС-терапии, вычленения ее "активного начала" и плацебо-эффекта [17, 24, 44, 6, 28, 47], связанные с тем, что БОС-терапия представляет собой собранные под одной крышей разнообразные лечебные воздействия, эффект которых должен оцениваться раздельно. Ряд авторов [61] отмечает отсутствие каких-либо преимуществ метода биоуправления перед другими психорелаксационными техниками, либо относят его клинический эффект за счет классических психотерапевтических подходов, используемых в процессе тренинга. J.V.Basmajian [16] считает, что в основе БОС-терапии лежит эффект “плацебо”, построенный на доверчивости и внушаемости пациентов.

В последнее время проводятся исследования предикторов эффективности биоуправления. Выявлено, что ведущими факторами, способствующими успешности освоения метода, являются личностные особенности пациентов. По данным Т.А.Айвазян [2], эффективность БОС-тренинга связана с такими личностными характеристиками, как радикализм, повышенная активность, склонность к экспериментированию, перемене деятельности. S.Tsutsui, K.Tsuboi, Y.Nakagawa [82] показали, что эффективность БОС-тренинга зависит от степени мотивации, хорошей социальной адаптации, коммуникабельности и мало связана с возрастом, протеканием болезни, социальными факторами. C.Hermann, E.B.Blanchard., H.Flor [38], изучая эффективность БОС тренинга по температуре при лечении детей, страдающих приступами мигрени, выявили, что предикторами хороших результатов лечения являются экстернализация поведенческих тенденций и небольшое количество психосоматических жалоб. Ими было показано, что тип семьи, в которой воспитывался ребенок, не оказывает существенного влияния на эффективность процедур. Существуют указания на то, что предикторами эффективности БОС-тренинга по температуре и миограмме можно считать: 1. низкий уровень невротизма и тревоги, 2. достаточно высокий уровень личностной зрелости, 3. интерналитет, лидерские тенденции, 4. трезвый, прагматичный подход к решению жизненных проблем, 5. ответственность, упорство в достижении цели [10].

Сохранность оперативных функций интеллекта (высокий уровень концентрации внимания, отсутствие психической истощаемости) также может служить предиктором эффективности, однако при правильно подобранном режиме тренировок, уменьшении времени их проведения с постепенным наращиванием низкий уровень концентрации внимания может не быть помехой обучению методу биоуправления, достижению высокой эффективности тренинга [10].

Предлагаются различные, в том числе математические, способы оценки эффективности метода [37, 76]. C.F.Stroebel, S.C.Glueck [78] разработали алгоритм для подсчета т.н. индекса "активность-плацебо".

Необходимым этапом при оценке эффективности БОС-процедур является подтверждение наличия долговременного эффекта при сравнении с другими техниками саморегуляции. В ряде работ приводятся доказательства наличия такого эффекта в различных модификациях биоуправления [1, 63]

Теоретическая база биоуправления до сих пор остается недостаточно разработанной и несколько отстает от скорости развития его практического применения. В настоящее время нет ни одной теории, которая была бы универсально принята всеми исследователями и объясняла сущность клинического биоуправления.

Описаны две модели биоуправления, которые могли бы быть рационально применены в БОС-терапии: обучающая и релаксирующая модель.

^ Обучающая модель. Модель базируется на теории обучения и, по существу, является отражением метода проб и ошибок, аналогом "тренировки мастерства", который основан на упорных повторяющихся попытках научиться любыми возможными способами контролировать физиологические функции. Обучающая модель может быть использована не только как источник информации о механизмах развития физиологических расстройств, но также и как вознаграждение за обучение новым, более адаптивным ответам. Эта теория развилась на базе экспериментальной психологии и рассматривает биоуправление как инструментальное обусловливание висцеральных систем [8, 64].

^ Релаксирующая или антистрессовая модель. Модель основана на представлении о стрессе как источнике стрессзависимых расстройств, таких, как гипертония, головная боль, тревога, и опирается на учение Г.Селье, показавшего, что нормальной физиологической реакцией на стресс является активация симпатической нервной системы, сопровождающаяся повышением артериального давления, выбросом в кровь множества гормонов, повышением уровня холестерина, липидов, сахара, тромбообразующих факторов, и следующая за ней парасимпатическая реакция, которая несет трофическую функцию и позволяет восстановить затраченную энергию, синтезировать необходимые для активной деятельности ферменты, гормоны, опиаты и другие вещества по окончании стрессового воздействия. Эти механизмы - комплекс древних безусловных рефлексов, обусловливающих поведенческие стратегии бегства и борьбы, которые не всегда применимы в человеческом обществе. Методом выбора для людей, которые не могут прийти в состояние релаксации после стрессового воздействия так же быстро, как остальные члены популяции, является релаксационный тренинг. Релаксационные процедуры мобилизуют "глубокую энергию" (Селье) путем адаптационной перестройки гомеостатических систем организма (аутогенная тренировка, прогрессивная мышечная релаксация, некоторые виды медитации, БОС-процедуры). Они являются антидотами к стрессзависимым расстройствам и позволяют дерепрессировать генетически детерминированные механизмы саморегуляции. Предполагается, что тренинг, нацеленный на общее состояние релаксации в клинической ситуации, может быть перенесен в обычную стрессовую ситуацию. Пациент может обучиться новым ответам на стресс через новый тип тренинга. J.M.Stoiva [77] рассматривает релаксацию с помощью БОС-процедур как средство для повышения качества мыслительного процесса и его стабильности. Ряд авторов [35], подчеркивая, что контроль симпатической активности может быть эффективным способом профилактики и снятия боли при головной боли напряжения и мигрени, указывает на необходимость дальнейшего изучения механизмов действия методов биоуправления с использованием стандартизованных протоколов. В ходе иследования ими обнаружено отсутствие корреляционных связей между клиническим улучшением и уровнем индикаторов стресса в плазме крови. В исследовании, проведенном L.Grazzi, G.Bussone [35], участвовала группа из 26 пациентов, страдающих мигренью, и 14 пациентов с головной болью напряжения, которые были пролечены методом электромиографического БОС-тренинга. В ходе лечения проводилось определение уровня катехоламинов и кортизола крови с целью изучения их базального уровня и изменений, произошедших в течение поведенческой терапии. Клиническая эффективность метода биоуправления при лечении этих больных была подтверждена в ходе исследования. Уровень индикаторов стресса значительно отличался в 2-х группах, но не было обнаружено их динамики на протяжении БОС-терапии.

Несколько моделей биоуправления предлагает M.Schwartz [73].

1) Традиционная модель. Физиологические изменения трансформируются в изменения клинического симптома. Например, снижение мышечного напряжения приводит к уменьшению головных болей напряжения, повышение времени распространения пульсовой волны ведет к снижению артериального давления, приобретение навыка произвольного нагревания пальцев позволяет купировать и предотвращать приступ мигрени.

2) Когнитивная модель. Mысли пациента, его представления, воображение, мотивация, ожидания результируются в изменения симптома [59, 62]. Биоуправление - когнитивно-поведенческая процедура, успешность проведения которой зависит напрямую от того, насколько учитываются особенности личности пациента, его проблемы, внутренний диалог, который он ведет с самим собой, степень доверия между врачом и клиентом. Когнитивная модель биоуправления подчеркивает комплексность болезненных ответов. Биоуправление - уникальная возможность для пациента осознать единство и взаимосвязь мыслей, образов, чувств и физиологических реакций, которые предшествовали, сопровождали и следовали за физиологическим ответом, наблюдаемым на мониторе, и, как следствие, - возможность понять, какими психологическими проблемами спровоцирована та или иная вегетативная реакция. Внутренний диалог пациента, касающийся его физиологических реакций, часто отражает чувство беспомощности, безнадежности и потери контроля. Очень важным в БОС-терапии является предвидение этого процесса, внесение изменений в перцепцию, осведомленность пациента, его внутренний диалог о его способности к саморегуляции, контролю физиологического ответа, мышления, чувств и поведения. Тщательное рассмотрение внутреннего диалога, предшествующего, сопутствующего, следующего за физиологическим ответом, может результироваться в повышение мотивации к лечению. Вопросы мотивации пациентов к началу лечения, его продолжению, следованию жесткому режиму тренировок прокомментированы в работах C.A.Бугаева, A.Ю.Водяного, Э.В.Никитиной [4], C.A.Hovanitz, A.L.Christianson et al. [42].

3) Плацебо и неспецифические эффекты биоуправления, ведущие к изменению симптома [67]. Такие понятия, как терапевтическая вероятность, ожидания, отношения «врач-больной» и многие другие - это факторы, обусловливающие неспецифические эффекты биоуправления, которые не должны рассматриваться всего лишь как артефакт в клинической работе БОС-терапевта, т.к. в комбинации с биоуправлением создают возможность потенцированного воздействия и повышения терапевтического эффекта. Некоторые авторы [66] рассматривают БОС-терапию как "аппаратно-усиленную психотерапию", лишая тем самым биоуправление специфичности и самостоятельности.

4) Модель "самоэффективности", которая подчеркивает, что наиболее важным принципом биоуправления является принцип "самоэффективности", когда клиент изменяет и познает себя сам, используя обратную связь, опираясь на собственный волевой потенциал. При этом эффективность процедуры значительно превышает какие-либо суггестивные методы [8]. Особое внимание в литературе уделяется степени интернальности пациента, уровню его "локус-контроля" [15, 65, 66, 69]. M.Kodama, M.Shimura [48], M.Minegishi, M.Kodama [60] отмечают возрастание степени независимости пациентов после курса температурного БОС-тренинга.

5) Модель интерперсональных ожиданий. Модель, подчеркивающая важность формирования терапевтического альянса "пациент-терапевт", при котором взаимная вера в успех усиливает эффективность лечения и обучения [36].

Все описанные выше модели биоуправления в той или иной степени представлены во время проведения БОС-тренинга. Таким образом, компьютерное биоуправление можно представить как сложную многогранную методологию, объединяющую в себе бихевиоральные, психологические, физиологические механизмы, оказывающую терапевтическое воздействие сразу на несколько патогенетических звеньев заболевания.

^ Модификации биоуправления при терапии мигрени. Этапы БОС-тренинга.

Температурный БОС-тренинг.

Основной модификацией биоуправления при лечении мигренозных головных болей является температурный БОС-тренинг. Периферическая кожная температура является функцией вазодилятации и вазоконстрикции. Когда периферические кровеносные сосуды расширены, увеличивается объем протекающей через них крови, и кожа становится более теплой, и наоборот. Это результат констрикции и релаксации гладкой мускулатуры артериол, которые в норме находятся в динамическом равновесии.

Известно, что реакция стресса сопровождается централизацией кровообращения, "перекачиванием" крови к жизненно важным органам, повышением АД, ускорением кровотока, снижением притока крови к конечностям и спазмом периферических сосудов. Таким образом, охлаждение рук - сигнал начала стресса, а приобретение навыка произвольного контроля за температурой кончиков пальцев конечностей - эффективный способ расширить сосуды конечностей, снизить артериальное давление, повысить периферическое сопротивление и тем самым предотвратить развитие психоэмоционального напряжения либо снизить его уровень. Доказано, что БОС-тренинг по температуре кончика пальца осуществляется через адренергические механизмы. Тренировка повышения температуры рук способствует снижению симпатической активации, что, в свою очередь, снижает предрасположенность к мигрени. Повышение температуры рук связано с физиологическими сдвигами, которые могут оборвать начавшийся приступ мигрени [1]. По данным Т.А.Айвазян [2], БОС-тренинг по температуре снижает величину прироста бета-эндорфинов в условиях стресса (счет в уме при дефиците времени), что объясняется повышением психологической толерантности больных, проходящих курс биоуправления, к стрессовым воздействиям.

Температура рук, отражающая степень вазодилятации, измеряется, как правило, термистором, прикрепленным к ладонной поверхности указательного пальца. Биоуправление по температуре рук - наиболее распространенный метод саморегуляции, используемый для контроля стресса параллельно с мышечным расслаблением. Оптимальная температура воздуха в помещении должна быть 24-25 градусов Цельсия. В холодной комнате возникает мышечное напряжение и спазм сосудов, т.е. холодовой стресс [79]. Э.Тауб, П.Скул [9] полагают, что температурный тренинг можно считать начавшимся лишь через 10 минут после подключения аппаратуры. Так как первые 6 минут продолжается стабилизация температуры, они используются для определения исходной точки. Критерием стабилизации эти авторы считают отсутствие изменений температуры более, чем на 0,25F в течение 2-х последовательных минут.

^ Миографический тренинг.

Стрессовая ситуация или угроза ее возникновения всегда связана с повышением мышечного тонуса, возрастанием электрической активности мышечной ткани, которая может быть отражена с помощью электромиограммы. Мышечная активность изменяется в широких пределах, но человек осознает только мышечное напряжение, связанное с движением, а высокий мышечный тонус, вызванный психоэмоциональным напряжением, часто остается ниже порога восприятия. Предоставление пациенту информации об электрической активности мышечных волокон позволяет ему увидеть наглядно степень его психической дезадаптированности и в то же время дает ему возможность, снизив мышечную активность, добиться состояния релаксации при одновременном снижении сопутствующих стрессу высоких показателей ЧСС, АД, ритма дыхания, что способствует улучшению психического состояния. Особенно эффективным ЭМГ БОС-тренингом при состояниях психоэмоционального напряжения является биоуправление по миограмме фронтальных мышц, которые в меньшей степени, чем другие мышечные группы, находятся под контролем сознания.

^ Этапы процедуры биоуправления.

Процедура биоуправления состоит из нескольких этапов:

Когнитивный этап.

Беседа с пациентом, включающая в себя анализ его личностных особенностей, психологических проблем. Объяснение роли психологического фактора в развитии невротической и психосоматической патологии. Демонстрация взаимозависимости мыслей, образов, чувств и физиологических реакций при помощи аппаратно-программного комплекса, возможностей их волевого контроля методом биоуправления. Объяснение сущности метода, подробный инструктаж.

Обучение БОС-тренингу с использованием приемов аутогенной тренировки, элементов имаготерапии, прогрессивной мышечной релаксации, дыхательной гимнастики, музыкотерапии.

Самостоятельные занятия БОС-тренингом при отсутствии врача. Длительность сеанса от 25 до 30 минут. Каждый сеанс завершается обсуждением с пациентом результатов его работы с их демонстрацией на экране монитора. Обсуждение стратегий, которые использовались пациентом во время тренировки.

Трансфер терапии. Использование приобретенных навыков саморегуляции в обыденной жизни.

^ Клинический опыт использования БОС-тренинга при терапии мигрени.

Температурный и миографический БОС-тренинг при лечении мигрени.

Исследование клинической эффективности биоуправления и его преимуществ перед другими методами терапии мигрени широко проводится во всем мире (53). G.Sartory, B.Muller; R.Metsch, J.J.Rothmann [70], сравнивая эффективность лечения детей, страдающих приступами мигрени, установили при постлечебном обследовании, что у детей, пролеченных с помощью релаксационных техник, удалось добиться значительного снижения частоты головных болей и их интенсивности, а пациенты, получившие БОС-терапию, помимо снижения частоты головных болей продемонстрировали и значительное повышение фона настроения. Клиническое улучшение было стабильным в течение 8-ми месяцев. B.Kroner-Herwig, U.Mohn, R.Pothmann [51], исследуя терапевтический эффект различных методов терапии мигрени, показали преимущества БОС-тренинга по температуре по сравнению с другими релаксационными техниками, что было подтверждено различными оценочными методами. A.Wauquier, A.MсGrady, L.Aloe, T.Klausner, B.Collins [84] обследовали группу из 25 пациентов с диагностированной мигренью, которые были пролечены методом мышечной релаксации, ассоциированной с БОС-терапией, и релаксацией без нее. Исследования подтвердили, что группа БОС-тренинга показала более значительное снижение интенсивности боли и дозы медикаментов, чем группа саморелаксации. A.McGrady., A.Wauquier, A.McNeil, G.Gerard [58] провели обследование 23-х пациентов, страдающих мигренозными болями. Для этого были созданы 2 группы. Первая группа была пролечена методом релаксационной терапии, дополненной БОС-тренингом. Пациенты второй группы расслаблялись самостоятельно. Группа БОС-тренинга снизила уровень боли и дозу медикаментов более значительно, чем группа саморасслабления. Методом транскраниальной доплерографии (ТСД) измерялась скорость мозгового кровотока в средней мозговой артерии. Группа тренинга значительно снизила скорость церебрального кровотока на стороне, где этот показатель был наиболее высоким. E.E.Labbe [52] проведено клиническое исследование, при котором детям в возрасте от 7 до 18 лет проводились сеансы температурного БОС-тренинга. Согласно полученным данным, 50% больных, пролеченных аутотренингом, 80% из группы БОС-тренинга и 0% из группы контроля избавились от головной боли. Результаты лечения сохранились через 6 месяцев после окончания лечения. Д.Бансявичус [3], сравнивая эффективность фармакотерапии бета-блокаторами и антидепрессантами с методом комбинированной и температурной биологической обратной связи, показал, что наилучшие результаты были получены в группе, где фармакотерапия сочеталась с температурной и дыхательной БОС-терапией.

C.Hermann., M.Kim, E.B.Blanchard [39] провели мета-анализ литературных данных, который позволил сделать вывод о более высокой эффективности температурного БОС-тренинга или БОС-тренинга, совмещенного с прогрессивной мышечной релаксацией, чем других клинических подходов. В то же время, авторы подчеркивают, что второй мета-анализ повторил первоначальные находки лишь частично, т.к. в условиях относительно малого количества исследований, отвечающих основным требованиям, методологических ошибок многих исследований, нерепрезентативности данных, выводы относительно различий в эффективности разных видов лечения мигрени могут быть сделаны лишь условно. Полученные находки демонстрируют, по мнению исследователей, необходимость проведения сравнительного анализа эффективности поведенческой и медикаментозной терапии, а также проведения более методологически грамотных исследований. T.A.Lewis, G.D.Solomon [54], не отрицая значимости поведенческих подходов и БОС-тренинга при лечении мигрени, тем не менее, считают их дополнением к фармакотерапии, которую рассматривают как основу лечения мигрени. S.D.Silberstein, R.B.Lipton [74] также рассматривают БОС-терапию как важное дополнение к фармакотерапии, которую видят как оплот лечения мигрени. Авторами почеркивается важность индивидуального подхода при назначении БОС-терапии и других поведенческих методов. K.A.Holroyd, J.L.France., G.E.Cordingley, L.A.Rokicki., S.A.Kvaal, G.L.Lipchik, H.R.McCool [40] сравнивали эффективность лечения мигрени с помощью методов БОС-терапии в сочетании с релаксационными техниками и биоуправление в сочетании с пропроналолом. Показано, что назначение пропроналола значительно усиливало эффект БОС-тренинга. Сопутствующая терапия пропранололом также вызывала более значительное снижение дозы анальгетиков и улучшение качества жизни, чем только релаксационный БОС-тренинг, но чаще сопровождалась побочными эффектами. K.A.Holroyd, D.B.Penzien [41] был проведен мета-анализ 25-ти клинических исследований, оценивающих эффективность пропроналола, и 35-ти клинических исследований по оценке эффективности релаксационного тренинга и БОС-тренинга (2445 пациентов). Клиническая эффективность использования пропроналола и релаксации, совмещенной с БОС-тренингом, оказалась примерно одинаковой (в 43% случаев отмечалась редукция активности мигренозной боли). Когда степень клинического улучшения оценивалась иными методами, эффективность лечения каждого метода оказалась на 20% больше. И в группе БОС-терапии, сочетанной с релаксацией, и в группе больных, пролеченных пропроналолом, улучшение было более значимым, чем в группе «плацебо» (14% редукции активности мигренозных болей) или у нелеченных пациентов (отсутствие клинического эффекта).

Особую важность специалисты, работающие в области биоуправления, придают условиям, в которых проводится лечение. Однако в этом направлении нет единой точки зрения. Так, J.Gauthier et al. [29, 31], изучив клинические эффекты температурного БОС-тренинга, проводимого в домашних условиях и вне дома, показали, что в группе “домашней практики” снижение активности головной боли и уменьшение дозы лекарства было статистически и клинически более значимыми, чем в группе без домашней практики. K.D.Allen, L.R.McKeen [12] провели исследование, направленное на изучение эффективности мультикомпонентной лечебной программы, включающей биоповеденческие технологии, проводимой в домашних условиях у детей с мигренозными болями. 21-му ребенку в возрасте от 7 до 12 лет проводился температурный БОС-тренинг дома. Родители выступали в роли БОС-инструкторов, они также были проинформированы о том, как игнорировать и исключать неадаптивные формы болевого поведения ребенка. 87% пролеченных детей продемонстрировали значительную клиническую редукцию активности головной боли с сохранением клинического улучшения в течение 3-8 месяцев после окончания лечения. Результаты лечения, по мнению авторов, были тесно связаны с частотой домашних тренировок, поддержкой родителями адаптивных форм поведения. В то же время P.Guarnieri, E.B.Blanchard [32] сообщают об опыте лечения 16 детей и подростков, страдающих мигренью, методом температурного биоуправления. 7 из них получали лечение в клинике, в то время как остальные 9 получали лечение в условиях домашнего режима с ограничением контактов. Оценка данных дневников головной боли за 4-х недельный период мониторинга до и после лечения показала значительное снижение частоты и интенсивности головных болей с отсутствием значимых различий между группами. E.B.Blanchard, K.A.Appelbaum, et al. [19] провели исследование эффективности температурного БОС-тренинга при лечении 76 пациентов, страдающих мигренью и мигренью в сочетании с головными болями напряжения. Оценивалось влияние условий, связанных с минимальным терапевтическим контактом (лечение в домашних условиях). Первая группа получала температурный БОС-тренинг, комбинированный с релаксационным тренингом, музыкотерапией, мануальной терапией в течение 8-ми недель при 3-х визитах в поликлинику. Вторая группа получала температурный БОС-тренинг, сочетанный с релаксацией и когнитивной психотерапией, направленной на развитие копинг-стратегий совладания со стрессом, при 5-тикратном визите в поликлинику в течение 8-ми недель. Третьей группе проводился мониторинг активности головной боли в течение 8-ми недель. Оценка результатов, базировавшаяся на пре- и постлечебных записях в дневнике головной боли, показала более значительное снижение активности головной боли и снижение дозы медикаментов в обеих пролеченных группах, чем в группе контроля, в которой не произошло изменений. Обе лечебные группы существенно не отличались по клиническому эффекту. E.B.Blanchard, N.L.Nicholson, et al. [18] исследовали роль регулярной домашней практики температурного БОС-тренинга по температуре пальцев рук при мигрени и мигрени, сочетанной с головной болью напряжения. Двум группам на протяжении 6 недель было проведено 12 сессий температурного БОС-тренинга (23 человека в каждой группе). Первая группа регулярно тренировалась в домашних условиях под руководством БОС-терапевта в перерывах между клиническим сессиями, в то время как вторая группа не занималась дома. Третьей группе проводилось лишь мониторирование головной боли. Не было обнаружено значимой разницы в эффективности БОС-тренинга и клинических результатах в группах с «домашней практикой» и без нее.

В
^ М.Н. Пузин, О.С. Шубина
ажным аспектом в исследовании механизмов и клинической эффективности биоуправления при мигрени является изучение катамнеза пациентов, прошедших курс БОС-терапии. J.Lisspers, L.G.Ost [55] проведено катамнестическое обследование 50 пациентов, страдающих мигренью, через 6 лет после окончания терапии. Пациенты были пролечены с помощью температурного БОС-тренинга, биоуправления по пульсовому кровенаполнению височной артерии, и релаксационных психотерапевтических техник. Лечение включало 4 недели непрерывного самонаблюдения активности головной боли и контроль доз принимаемых медикаментов. Результаты исследования показали, что редукция головной боли, достигнутая к концу лечения, сохранялась в течение 6 лет. Целью исследования, проведенного J.G.Gauthier, S.Carrier [31], было выявление долговременного эффекта температурного БОС-тренинга при терапии мигрени, а также определение дополнительных методов, которые могут повлиять на сохранение отдаленных результатов БОС-терапии. 96 женщин, страдающих мигренью и пролеченных с использованием БОС-процедур, через 2-3 года по окончании лечения (короткий катамнез) и через 6-7 лет (длинный анамнез) были разделены на 4 группы согласно тому, как давно они получили БОС-терапию, и получали ли они любую дополнительную терапию. Пациенты на протяжении 5 недель вели дневники головной боли, так, как они делали это при предыдущем лечении. Результаты показали, что активность мигрени была значительно ниже при катамнестическом исследовании, чем до начала исследования. Результаты также показали, что 51% обследованных пациентов получали дополнительную терапию в период от окончания лечения до начала катамнестических исследований. Вопреки ожиданиям, однако, дополнительное лечение не было связано с лучшими результатами катамнестических исследований.

Перспективным направлением БОС-терапии мигрени можно считать биоуправление по изменению сосудистого тонуса височной артерии, которое не нашло еще широкого клинического применения. J.Lisspers, G.В.Ost [56] провели исследование, в котором участвовали 23 пациента. Было сформировано 3 группы: а) группа БОС-тренинга, проводившегося по констрикции височной артерии, получившая инструкцию использовать приобретенный навык во время головной боли, б) группа аналогичного тренинга, получившая инструкцию использовать приобретенный навык в период между головными болями, в) группа БОС по дилятации височной артерии, получившая инструкцию использования приобретенных навыков во время периодов психоэмоционального стресса. Клинически значимая редукция головной боли в группах вазоконстрикции была достигнута и сохранялась при катамнестическом исследовании. Дальнейшие результаты показали, что волевой контроль вазодилятации височной артерии также ведет к редукции головной боли и что существует связь между уровнем достигнутого мастерства саморегуляции и клиническим эффектом.

Практикующие психиатры широко изучают роль психотерапевтических подходов, как методов, потенцирующих эффект БОС-процедур. N.B.Johnson [45] приводит аргументы в пользу рационально-эмотивной терапии как дополнения к температурному БОС-тренингу при лечении мигрени, которое заметно потенцирует эффект лечения. Ч.Адлер, Ш.Адлер [1] провели исследование, направленное на изучение эффекта температурного БОС-тренинга у больных с мигренью через 10 лет после его завершения. Критерием успешности было повышение температуры руки свыше 95 градусов по Фаренгейту. Пациенты обеих групп получали медикаментозную терапию в сочетании с температурным биоуправлением и инструкциями по расслаблению. Больным экспериментальной гуппы проводилась психодинамическая терапия. В экспериментальной группе частота приступов головной боли снизилась в среднем с 36 до 5,8 эпизодов, большинство пациентов сообщили о сохранениии навыка купирования приступа мигрени с помощью нагревания рук. В контрольной группе частота головной боли снизилась с 35 до 23 эпизодов в год. 91% участников экспериментальной группы продолжали занятия релаксацией и сообщали о том, что способность снимать напряжение стала рефлекторной. В контрольной группе лишь 45% продолжали занятия релаксацией и лишь 25% считали, что тренинг принес им облегчение. Результаты исследования подтвердили, что комбинация релаксационного тренинга и БОС-терапии и температурный БОС-тренинг потенцируется включением в лечебный контекст психотерапевтического воздействия. P.Kropp, W.D.Gerber, A.Keinath-Specht, T.Kopal, U.Niederberger [50] изучали воздействие на эффект терапии последовательности, в которой проводилось лечение (БОС после когнитивной терапии и когнитивная терапия с последующим БОС-тренингом). Эффект лечения был значительно выше в группе больных, где БОС-тренинг предшествовал когнитивной психотерапии. Авторы сделали заключение, что использование БОС-тренинга помогает пациентам осознать влияние мыслей и эмоций на реакции тела и таким образом облегчает путь для проведения успешного когнитивного лечения. E.B.Blanchard, K.A.Appelbaum, et al. [20] провели обследование 116-ти пациентов, страдающих головными болями в виде мигрени или мигрени, сочетанной с головными болями напряжения. Пациенты после 4-х недельного мониторинга головных болей были разделены на 4 группы: а) группа, получившая БОС-терапию по температуре в сочетании с релаксационным тренингом, б) группа, получившая БОС-терапию по температуре в сочетании с когнитивной психотерапией, в) группа медитации, г) группа мониторинга головной боли. Первые 3 группы получили 16 индивидуальных лечебных сессий в течение 8 недель, в то время как 4-я группа продолжал мониторинг головной боли. Затем после окончания лечения всем группам проводился 4-х недельный мониторинг головной боли. Анализ показал, что во всех пролеченных группах было получено более значимое, чем в группе мониторинга улучшение состояния при отсутствии значимой разницы между другими группами. При оценке клинически значимых улучшений 2 группы БОС-терапии незначительно отличались (51%) от уровня улучшения в группе медитации, что позволило авторам сделать вывод о том, что медитация явилась эффективным релаксирующим методом.

Эффект биоуправления при лечении мигрени не ограничивается лишь снижением частоты и интенсивности атак. K.Tsuboi [81] описывает изменения, возникшие в жизненном стиле, мышлении, психологическом состоянии у лиц, прошедших курс БОС-тренинга. Автор не рассматривает биоуправление по температуре как просто релаксационный метод. Скорее это способ контроля или модификации физиологического ответа через осознание процессов, происходящих в организме, т.е. через развитие висцеральной перцепции. По данным автора, у 88% больных с мигренозными атаками наблюдалось существенное улучшение состояния после курса температурного БОС-тренинга.

Сведения об эффективности биоуправления в комплексном лечении мигрени, содержащиеся в современной литературе, нередко носят неоднозначный характер. Так, L.Grazzi [33] исследовала возможности поведенческой терапии для лиц, страдающих лекарственной зависимостью. Обследованию были подвергнуты 2 группы больных, страдающих приступами мигрени и госпитализированных для снятия зависимости к анальгетикам. Первой группе проводилось профилактическое медикаментозное лечение, вторая группа получила помимо фармакологических препаратов электромиографический БОС-тренинг. Поведенческая программа состояла из 8 сессий: 4 сессии релаксационного тренинга и 4 сессии электромиографического БОС-тренинга. В обеих группах выявилось значительное клиническое улучшение. Авторы не считают, что метод ЭМГ БОС-тренинга оказал существенное влияние на результаты терапии. G.E.Ilacqua [43] проведены исследования по сравнению эффективности метода “направленного воображения” и БОС-тренинга при мигрени. Данные, полученные в настоящем исследовании, не подтверждают преимуществ биоуправления или метода направленного воображения при лечении мигрени. Авторы показали, что метод направленного воображения, согласно субъективным сообщениям, несколько активнее влияет на перцепцию мигренозной боли, что позволило говорить о некотором преимуществе метода направленного воображения перед БОС-тренингом. Тем не менее, оба исследованных метода позволяют делать пациентов более ответственными и активными в борьбе с болезнью, обучают их преодолевать заученную беспомощность, имеющую место при болевых синдромах.

Для изучения физиологических механизмов биоуправления K.D.Allen, M.D.Shriver [11] провели исследования роли частоты и интенсивности обратной связи при лечении головных болей. Целью исследования было показать, действительно ли качественное и количественное усиление обратной связи может улучшить эффективность температурного биоуправления при лечении мигрени у детей. 6 детей с мигренозными болями были пролечены методом температурного БОС-тренинга и затем обеспечивались обратной связью, отражающей умеренный и высокий уровень успешности тренировок и усиленной частотой обратной связи. У 4-х из 6-ти пролеченных детей клинически значимое снижение интенсивности головной боли прямо корреспондировалось с добавлением обратной связи, предполагающей заметное улучшение в согревании рук, даже когда реального значимого нагревания не возникало. У двух других субъектов клинически значимые снижения активности головной боли были выявлены только после того, как частота обратной связи была повышена. Полученные результаты подтвердили важность количественных и качественных параметров обратной связи при лечении мигрени у детей.

Невропатологам хорошо известна тесная связь приступов мигрени с менструальным циклом. J.G.Gauthier, A.L.Fournier, C.Roberge [30] изучили эффекты биоуправления при лечении мигрени, связанной с менструальным циклом и не связанной с ним. В исследовании участвовали 39 женщин с обоими типами мигрени. Все пациенты в течение 5-ти недель проводили самомониторинг активности головной боли и менструального цикла непосредственно до и после лечения и через 6 месяцев после окончания лечения. При сравнении результатов было показано, что БОС-тренинг одинаково эффективен при лечении мигрени, как связанной с месячным циклом, так и не связанной с ним. M.Kim, E.B.Blanchard [46] с целью оценки эффектов нефармакологического лечения мигрени, связанной и не связанной с менструальным циклом, провели 2 исследования. Первое исследование представляло собой ретроспективную оценку различий эффективности нелекарственной терапии между группами. 37 женщин с «менструальной мигренью» и 62 женщины с обычной мигренью продемонстрировали значимое клиническое улучшение после окончания лечения (редукция активности головной боли), но пациентки с «менструальной мигренью» более широко использовали медикаментозное лечение после окончания БОС-терапии, чем пациентки с обычной мигренью. Второе исследование представляло собой проспективное обследование в рамках субъективных реакций на нелекарственную терапию. Было установлено, что пациентки, страдающие менструальной мигренью, показали общее улучшение состояния, но при этом уровень активности головной боли при катамнестическом исследовании у них оказался выше, чем в группе больных с обычной формой мигрени.

Особый интерес для клиницистов представляют возможности биоуправления при лечении мигрени беременных, когда акцент должен быть сделан на нелекарственных методах лечения. В исследовании [71] продемонстрировано стабильное клиническое улучшение в течение 1-го года, а также показано, что изменения гормонального фона не были связаны с уменьшением интенсивности и частоты головных болей в результате лечения. Hickling сообщает об исследованиях, проведенных им при комбинированном лечении 5-ти беременных женщин, страдающих мигренозными болями. Лечение включало аутогенную тренировку, прогрессивную мышечную релаксацию, температурный и электромиографический БОС-тренинг и когнитивную психотерапию. Автор отмечает клиническое улучшение у всех 5-ти женщин. Несмотря на то, что методологически данное исследование было проведено далеко не идеально, автору удалось показать, что данный комбинированный безлекарственный подход при лечении мигрени беременных достаточно эффективен.

L.Grazzi., G.Bussone сообщают об эффективности электромиографического БОС-тренинга [34] при лечении мигрени. Известно, что электромиографическое биоуправление широко используется для лечения головной боли напряжения, в то время, как температурный БОС-тренинг - наилучшая поведенческая терапия мигрени. Однако мало изучены возможности ЭМГ БОС-терапии при лечении мигрени. 10 женщин с эпизодической мигренью были пролечены методом ЭМГ БОС-терапии (16 сессий 2 раза в неделю), сочетанной с релаксационными техниками и дыхательными упражнениями. Сессии повторялись через 1, 3, 6 и 12 месяцев после окончания первого курса терапии. Было отмечено значительное урежение эпизодов мигренозных болей. Однако более важным можно считать то, что эпизоды мигренозных болей продолжали урежаться в течение 12 месяцев после окончания лечения. Электромиографическая активность была в пределах нормы во время лечения и в отдаленном периоде после его окончания. Авторами отмечается отсутствие корреляции электромиографической активности с болевым индексом. Полученные результаты, особенно катамнестические, демонстрируют эффективность использования электромиографического биоуправления для лечения больных с мигренью. Однако поведенческие изменения, улучшение качества жизни не находились в прямой связи с уровнем мышечного напряжения. Контроль дыхания, периферической температуры и мышечной активности явились важными факторами, влияющими на обучение изменению симпатической активности, что вело к редуцированию мигренозных болей.

^ Электроэнцефалографическое биоуправление (нейробиоуправление) в лечении мигрени. Электроэнцефалографическое биоуправление при лечении мигрени представляет собой новое направление, которое, несмотря на небольшое количество исследований его клинической эффективности, расценивается многими авторами как перспективный, открывающий новые возможности вид нелекарственной терапии. В качестве предпосылки для лечения мигрени методом ЭЭГ-тренинга послужил вывод о том, что частотная характеристика ЭЭГ тренинга тесно связана с физиологическим эраузалом. Было обнаружено, что мигрень почти универсально отвечает на интервенцию в виде нарушения симпатико-парасимпатического эраузала как острой, так и хронической манифестацией. Первоначально М.Б.Штерман и Д.Ф.Любар проводили тренинг по доминирующей частоте SMR-ритма, совпадающей с частотой веретен, возникающих во время сна. Чаще всего тренинг проводился на частотах 12-15 Герц. Исследования сенсоримоторного ритма первоначально осуществлялись на кошках и основывались на том, что этот метод эффективен в отношении купирования судорожного синдрома. По мере того, как метод ЭЭГ-тренинга стал применяться для лечения аффективных расстройств, нарушений сна, хронического болевого синдрома, возник подход, при котором в процессе коррекции стали использоваться частотные диапазоны 15-18 и 12-15 Герц. Причем тренинг в каждом их этих диапазонов, как оказалось, обладал различными эффектами. В то время, как тренинг на более высоких частотах обнаруживал тенденцию к стимуляции симпатического компонента вегетативной нервной системы, тренинг на более низких частотах приводил к возникновению парасимпатического эраузала. В том случае, если активировалась симпатическая вегетативная система, происходило угнетение парасимпатических реакций, и наоборот. В 1954 году W.R.Hess продемонстрировал подобный эффект при помощи симпатической стимуляции диэнцефалона кошек. Он рассматривал эти эффекты как эрготрофные или симпатические, и как трофотрофные или парасимпатические. Наиболее интересным объяснением этого является то, что при ЭЭГ тренинге частотные характеристики связаны с эраузалом, а точкой, при достижении которой парасимпатические ответы сменяются на симпатические, является 15 Герц. Следовательно, тренинг на соответствующих частотах должен быть эффективным при лечении расстройств эраузала, с одной стороны, и тех заболеваний, которые проявляются симпато-парасимпатической дисрегуляцией, с другой. В отношении первого аспекта тренинг должен быть эффективен при лечении депрессии и тревожных расстройств. Коррекция дисрегуляторных расстройств симпато-парасимпатического эраузала позволяет использовать тренинг для лечения мигрени в рамках предменструального синдрома. Было обнаружено, что как острые, так и хронические проявления мигренозного синдрома практически всегда купируются при помощи тренинга. Таким образом, ЭЭГ тренинг может быть использован для прерывания начинающегося приступа мигрени. Длительный курс тренинга (20-30 сеансов), как правило, позволяет повысить порог возникновения приступа. Второй областью применения является предменструальный синдром (ПМС), при котором центральная дисрегуляция процессов возбуждения является первичной, несмотря на то, что при этом расстройстве присутствуют некоторые симптомы дисрегуляции автономной нервной системы. Так же, как и в первом случае, методика позволяет значительно уменьшить симптомы в течение одной сессии и значительно сократить и полностью элиминировать симптомы расстройства в течение длительного курса тренинга (20-30 сеансов). В зависимости от обстоятельств, при лечении двух этих расстройств (мигрени и ПМС) может использоваться тренинг на высоких и низких частотах (бета-ритм и SMR тренинг соответственно). Это обстоятельство является дальнейшим подтверждением того, что ЭЭГ-тренинг направлен на поиск оптимальной модели регуляции ЦНС как в отношении межполушарной асимметрии, так и в отношении частотных соотношений [25].

Специфичность тренинга на разных частотах проявляется в том, что в случае, когда тренинг в одном частотном диапазоне является эффективным, тренинг в другом частотном диапазоне может привести к утяжелению симптомов расстройства. В случаях выраженной нестабильности эраузала (как при биполярном расстройстве настроения) пациент может переживать драматические переходы на протяжении одной сессии. Таким образом, выбор частотного диапазона зависит от того, в каком состоянии пациент находится в данный конкретный момент. Частота 15 герц не является критической для всех пациентов, т.к. существуют индивидуальные отклонения. Пациенты отмечают, что при последовательном изменении частоты тренинга на 0,5 гц можно обнаружить частоту, являющуюся наиболее эффективной для коррекции данного состояния. Это подтверждается исследованиями, в которых применялся метод двойного слепого контроля. Адекватное использование техники ЭЭГ тренинга требует понимания как частотного, так и пространственного аспекта проблемы Необходимо подчеркнуть, что эти аспекты являются взаимосвязанными. Эмпирическим путем было доказано, что тренинг, проводимый на левом полушарии, требует более высокого частотного диапазона (бета), в то время как тренинг, проводимый на правом, требует более низкочастотного диапазона (SMR). Оказалось, что эта корреляция является общим правилом для проведения тренинга и, следовательно, требует объяснения. Скептический подход к этому проистекает из истории ЭЭГ тренинга: именно такой протокол исходно применялся М.Б.Штерманом. Однако накапливающиеся клинические данные свидетельствуют о том, что это не так. Левосторонний бета-тренинг бывает эффективным при депрессии, в то время, как левосторонний SMR тренинг может ухудшить ее симтомы. Правосторонний SMR тренинг может снизить тревожность. Правосторонний бета-тренинг может привести к утяжелению ажитации или мании. Левосторонний SMR-тренинг может вызвать временное расстройство когнитивных функций, в то время как бета-тренинг улучшает их. Левосторонний бета-тренинг эффективен при терапии мигрени, а левосторонний SMR-тренинг утяжеляет ее симптомы.

Интересным направлением ЭЭГ БОС-терапии мигрени является саморегуляции медленных корковых потенциалов. Ранее было показано, что пациенты с мигренью характеризуются увеличением амплитуды и снижением габитуизации вызванных потенциалов (СNV) [49, 80, 72]. Эти отклонения, по мнению J.Schoenen, K.Welch, N.M.Ramadan, могут быть связаны с нарушением кортикальной преактивации и возбудимости [72, 85]. Процессы регуляции уровня кортикальной преактивации могут быть оценены при использовании биологической обратной связи по медленным корковым потенциалам (SCP) [68]. Медленные корковые потенциалы представляют собой электрофизиологические волны низкой частоты с минимальным периодом 200-300 мс, возникающие в верхних слоях коры головного мозга. Возможность волевого контроля SCP показана еще в 1987 году в работе T.Elbert, B.Rockstroh [23]. В 1991 году N.Birnbaumer с соавторами показали, что волевой контроль за SCP позволяет уменьшить частоту судорожных припадков и снизить их интенсивность.

М. Siniatchkin с соавторами [75] провели эксперимент, в котором участвовали 20 пациентов, страдающих мигренозными головными болями, и 20 здоровых. Каждая сессия состояла из следующих фаз: 30 сеансов обратной связи (саморегуляция с сигналом обратной связи, направленная на увеличение SCP), 30 сессий обратной связи с заданием подавления SCP, 15 контрольных сессий без обратной связи с заданием подавления SCP, и 15 сессий без обратной связи с заданием усиления SCP. Клиническая эффективность оценивалась с помощью записей в дневнике головной боли. Пациенты обеих групп успешно научились регулировать медленные потенциалы головного мозга с помощью биоуправления. Результаты эксперимента показали, что больные с мигренью обладали сниженной способностью к редуцированию мозговой активности. Они характеризовались затруднением подавления кортикальной негативности в течение как опытов с волевым контролем, так и при тренировках с обратной связью по сравнению с группой здоровых лиц. После приступа мигрени способности к саморегуляции SCP, особенно попытки их усиления, были нарушены более значительно, чем перед приступом. Тренинг с обратной связью по SCP привел к значительному снижению частоты мигренозных атак либо к их исчезновению, что является подтверждением его клинической эффективности при лечении мигрени. Клиническая эффективность БОС-тренинга по SCP подтверждает точку зрения, что затруднения регуляции кортикальной преактивации и возбуждения могут играть важную роль в патогенезе мигрени.

Заключение. Возможности методов компьютерного биоуправления при лечении такого тяжелого, трудного для терапии расстройства, каким является мигрень, очень широки и далеко не полностью изучены. Особенно это относится к электроэнцефалографическому биоуправлению, имеющему огромный потенциал для лечения расстройств с нарушением симпато-парасимпатического эраузала, к которым относится и мигрень. Несмотря на некоторые разночтения при оценке эффективности БОС-тренинга при лечении мигрени и сложности, возникающие у исследователей при оценке его механизмов, этот безлекарственный терапевтический подход можно считать весьма перспективным. Особенно важным является несомненный долговременный клинический эффект, выявленный при катамнестических исследованиях.

Литература.

  1. Адлер Ч.С., Адлер Ш.М. Физиологическая биологическая обратная связь и психотерапевтическое воздействие при мигрени: результаты 10-летнего наблюдения// Биоуправление-2. Теория и практика. Новосибирск. 1993. – С. 101-105.

  2. Айвазян Т.А Биообратная связь в лечении гипертонической болезни: механизм действия предикторы эффективности// Биоуправление-2. Теория и практика. Новосибирск. 1993. - С. 105-107.

  3. Бансявичус Д. Сравнительное исследование методов лечения мигрени: фармакотерапия и биологическая обратная связь// Биоуправление-2. Теория и практика. Новосибирск. 1993. - С. 91.

  4. Бугаев С.А, Водяной. А.Ю., Никитина Э.В. Концептуальные методы обучения с помощью БОС// Биоуправление-2. Теория и практика. Новосибирск. 1993. - С. 37-42.

  5. Вейн А.М Болевые синдромы в неврологической практике. Москва. Медпресс. 1999. - С. 111-148.

  6. Колосова О.А., Осипова В.В. Современные аспекты клиники и патогенеза мигрени// Журнал невропатологии и психиатрии. 1991. 5. - С. 104-106.

  7. Пезешкиан Н. Психосоматика и позитивная психотерапия. Москва. Медицина. 1996. - С. 285-292.

  8. Смирнов С.А, Козловская И.Б. Динамика реакций неспецифической и соматической активации при обучении адаптивному биоуправлению// Журнал высшей нервной деятельности. 1989. 39. - С. 20-27.

  9. Тауб Э., Скул П.Д. Некоторые методологические соображения по поводу температурной биологической обратной связи// Биоуправление-2. Теория и практика. Новосибирск. 1998. - С. 33-37.

  10. Шубина О.С. Биоуправление в лечении и диагностики дистимических расстройств (предикторы эффективности)// Биоуправление-2. Теория и практика. Новосибирск. 1998. - С. 111-121.

  11. Allen K.D., Shriver M.D. Enhanced performance feedback to strengthen biofeedback treatment outcome with childhood migraine// Headache. 1997. 37 (3). – P. 169-173.

  12. Allen K.D., McKeen L.R. Home-based multicomponent treatment of pediatric migraine// Headache. 1991. 31(7). – P. 467-472.

  13. Alvarez W.C. The migraneous personality and constitution: The essential features and constitution: The essential features of the disease; A study of 500 cases// American J. Med. Soc. 1974. 4. - P. 213.

  14. Anderson C.D., Franks R.D. Migraine and tension headache: Is there a psychological difference? // Headache. 1981. 21. - P. 63-81.

  15. Bandura A. Self-efficacy: toward a unifying theory of behavior change// Psychological review. 1977. 84. - P. 191-215.

  16. Basmajian J.V. The third therapeutic revolution: behavioral medicine// Appl. Psychophysiol. Biofeedback. 1999. 24 (2). – P. 107-116.

  17. Blanchard. E.B., Eisele G., Payne A., Gordon M., Cornish P., Gilmore L. Controlled evaluation of thermal feedback in treatment of elevated blood pressure in unmedicated mild hypertension// Biofeedback and self-regulation. 21. 2. 1996. - P. 167-189.

  18. Blanchard E.B., Nicholson N.L., Radnitz C.L., Steffek B.D., Appelbaum K.A., Dentinger M.P. The role of home practice in thermal biofeedback// J. Consult. Clin. Psychol. 1991. 59 (4). – P. 507-512.

  19. Blanchard E.B., Appelbaum K.A., Nicholson N.L., Radnitz C.L., Morrill B., Michultka D., Kirsch C., Hillhouse J., Dentinger M.P. A controlled evaluation of the addition of cognitive therapy to a home-based biofeedback and relaxation treatment of vascular headache. Headache. 1990. 30 (6). - P. 371-376.

  20. Blanchard E.B., Appelbaum K.A., Radnitz C.L., Morrill B., Michultka D., Kirsch C., Guarnieri P., Hillhouse J., Evans D.D., Jaccard J. et al. A controlled evaluation of thermal biofeedback and thermal biofeedback combined with cognitive therapy in the treatment of vascular headache// J. Consult. Clin. Psychol. 1990. 58 (2). – P. 216-224.

  21. Clark R.L., Cumley R.W. The book of health. New York: Van Nostrand. Reinhold. 1973. (Цитируется по: Wollman B.B. Psychosomatic disorders. New York. Plenum publishing corporation. 1988. – P. 184).

  22. Davis R.A., Wetzel R.D., Kashigawa M. Personality, depression and headache type// Headache. 1976. 16. - P. 246-251.

  23. Eber T., Rockstroh B. Threshold regulatrion – a key to understanding the combined dynamics of EEG and event-related potentials// J. Psychophysiol. 1987. 4. - P. 317-333.

  24. Engel B.T. Behavioral's view of behavioral medicine// Biobehavioral self-regulation. Tokio. Springer-Verlag. 1995. - P. 355-361.

  25. Evans J.R, Abarbanel A. Introduction to quantitative EEG and neurofeedback, academic press// California. USA. 1999.

  26. Friedman A.P., Storch J.C. Migraine and tension headache: A clinical study of two thousand cases// Neurology. 1954. 4. - P. 773.

  27. Frank J. Persuasion of healing. New York: Schocken Books. 1974.

  28. Furedy J..J. Behavioral medicine and the specific-effect approach to treatment evaluation: the case of biofeedback// Biobehavioral self-regulation. Tokio. Springer-Verlag. 1995. - P. 362-367.

  29. Gauthier J., Cote G., French D. The role of home practice in the thermal biofeedback treatment of migraine headache// J. Consult. Clin. Psychol. 1994. 62(1).- P. 180-184.

  30. Gauthier J.G., Fournier A.L., Roberge C. The differential effects of biofeedback in the treatment of menstrual and nonmenstrual migraine// Headache. 1991. 31 (2). - P. 82-90.

  31. Gauthier J.G., Carrier S. Long-term effects of biofeedback on migraine headache: a prospective follow-up study// Headache. 1991. 31(9). – P. 605-612.

  32. Guarnieri P., Blanchard E.B. Evaluation of home-based thermal biofeedback treatment of pediatric migraine headache// Biofeedback and Self-Regul. 1990. 15 (2). – P. 179-184.

  33. Grazzi L. Behavioral approach treatment of migraine patients with drug abuse// Proceedings of 30-th anniversary annual meeting of AAPB. Canada. Vancouver. 1999. - P. 156-159.

  34. Grazzi L., Bussone G. Italian experience of electromyographic-biofeedback treatment of episodic common migraine: preliminary results// Headache. 1993. 33 (8). – P. 439-441.

  35. Grazzi L., Bussone G. Effect of biofeedback treatment on sympathetic function in common migraine and tension-type headache// Cephalalgia. 1993. 13(3). - P. 197-200.

  36. Harris M.J., Rosenthal R. Mediation of interpersonal expectancy effects: thirty-one meta-analysis// Psychological Bulletin. 1985. 97. - P. 363-386.

  37. Hatch J.P. Using statistical equivalence testing in clinical biofeedback research// Biofeedback and Self-Regulation. 1996. 21. 2. - P. 105-119.

  38. Hermann C., Blanchard E.B., Flor H. Biofeedback treatment for pediatric migraine: prediction of treatment outcome// J. Consult. Clin. Psychol. 1997. 65 (4). – P. 611-616.

  39. Hermann C., Kim M., Blanchard E.B. Behavioral and prophylactic pharmacological intervention studies of pediatric migraine: an exploratory meta-analysis// Pain. 1995. 60(3). – P. 239-255.

  40. Holroyd K.A., France J.L., Cordingley G.E., Rokicki L.A., Kvaal S.A., Lipchik G.L., McCool H.R. Enhancing the effectiveness of relaxation-thermal biofeedback training with propranolol hydrochloride// J. Consult. Clin. Psychol. 1995. 63(2). – P. 327-330.

  41. Holroyd K.A., Penzien D.B. Pharmacological versus non-pharmacological prophylaxis of recurrent migraine headache: a meta-analytic review of clinical trials// Pain. 1990. 42(1). – P. 1-13.

  42. Hovanitz C.A., Christianson A.L., Stokes-Crowe L.A., Wessel N.E. Awareness and self-regulation// Biofeedback and Self-Regulation. 1994. 19. 3. - P. 273-274.

  43. Ilacqua G.E. Migraine headaches: coping efficacy of guided imagery training// Headache. 1994. 34(2). - P. 99-102.

  44. Jacob R.G., Chesney M.A., Williams D.M. et al. Relaxation therapy for hypertension: Design effects and treatment effects// The annals of behavioral medicine. 1991. 13. - P. 5-17.

  45. Johnson N.B. Rational-emotive therapy in the management of migraine headache// J. Am. Acad. Nurse Pract. 1994. 6(5). – P. 201.

  46. Kim M. Blanchard E.B. Two studies of the non-pharmacological treatment of menstrually-related migraine headaches// Headache. 1992. 32(4). - P. 197-202.

  47. Kimmel H.D. The relevance of experimental studies to clinical applications of biofeedback. 1978. - P. 19-26.

  48. Kodama M., Shimura M. Behavioral changes on the process of skin temperature biofeedback training// Proceedings of 22nd Annual Meeting. USA. Dallas. 1991. - P. 106-108.

  49. Kropp P., Gerber W.D. Contingent negative variation during migraine attack and interval: evidence for normalization of slow cortical potentials during the attack// Cephalgia. 1995. 15. – P. 123-128.

  50. Kropp P., Gerber W.D., Keinath-Specht A., Kopal T., Niederberger U. Behavioral treatment in migraine. Cognitive-behavioral therapy and blood-volume-pulse biofeedback: a cross-over study with a two-year follow-up // Funct. Neurol. 1997. 12(1). - P. 17-24.

  51. Kroner-Herwig B., Mohn U., Pothmann R. Comparison of biofeedback and relaxation in the treatment of pediatric headache and the influence of parent involvement on outcome// Appl. Psychophysiol. Biofeedback. 1998. 23(3). – P. 143-157.

  52. Labbe E.E. Treatment of childhood migraine with autogenic training and skin temperature biofeedback: a component analysis// Headache. 1995. Jan. 35(1). – P. 10-13.

  53. Leone M., Grazzi L., D'Amico D., Moschiano F., Bussone G. A review of the treatment of primary headaches. Part I: Migraine// Ital. J. Neurol. Sci. 1995. Dec. 16(9). - P. 577-86.

  54. Lewis T.A., Solomon G.D. Advances in migraine management// Cleve Clin. J. Med. 1995. 62(3). - P. 148-155.

  55. Lisspers J., Ost L.G. Long-term follow-up of migraine treatment: do the effects remain up to six years?// Behav. Res. Ther. 1990. 28 (4). – P. 313-322.

  56. Lisspers J., Ost L.G. BVP-biofeedback in the treatment of migraine. The effects of constriction and dilatation during different phases of the migraine attack// Behav. Modif. 1990. 14 (2). – P. 200-221.

  57. McGrath P. Clinical psychology issues in migraine headaches// Can. J. Neurol. Sci. 1999. 26. Suppl. 3. – P. 33-36.

  58. McGrady A., Wauquier A., McNeil A., Gerard G. Effect of biofeedback-assisted relaxation on migraine headache and changes in cerebral blood flow velocity in the middle cerebral artery// Headache. 1994. 34(7). – P. 424-428.

  59. Meichenbaum D. Cognitive factors in biofeedback therapy// Biofeedback and Self-Regulation. 1976. - P. 201-216.

  60. Minegishi M., Kodama M. The relationship between locus of control and self-efficacy. Biobehavioral Self-regulation. Tokio. Springer-Verlag. 1995. - P. 150-155.

  61. Mishima N., Matsuoka Y., Kubo C., Nakagawa T. Features of biofeedback therapy among the main psychotheraputic methods used in psychosomatic medicine in Japan. Biobehavioral Self-regulation. Tokio. Springer-Verlag. 1995. - P. 83-88.

  62. Miyazaki Y., Kodama M. An examination of the various modalities of instruction for cumulative effect. Biobehavioral Self-regulation. Tokio. Springer-Verlag. 1995. - P. 10-13.

  63. Nigl A.J., Bell T. Treatment of DSM-III anxiety disorders with EMG and electrothermal biofeedback - a follow-up study// Proceedings of 13 Annual Meeting. USA. Chicago. 1982. - P. 141-145.

  64. Nishimura C. Model of learning process for biofeedback and its relation to the neural network. Biobehavioral Self-regulation. Tokio. Springer-Verlag. 1995. - P. 115-119.

  65. Onsen M. Effects of the ability to control and controlling heart rate: Influence of self-efficacy and active patient participation. Biobehavioral Self-regulation. Tokio. Springer-Verlag. 1995. - P. 52-58.

  66. Rickles W.H., Onoda L. Biofeedback as an adjunct to psychotherapy// Biofeedback and Self-Regul. 1982. 7. 1. - P. 1-33.

  67. Roberts A.H. Biofeedback, science and training// American Psychologist. 1986. 40. - P. 938-941.

  68. Rockstroh B, Elbert T., Birbaumer N., Wolf P., Duchting-Roth A., Daum I., Latzenberger W., Dichgans J. Cortical self-regulation in patients with epilepsy// Epilepsies research. 1993. 14. – P. 63-72.

  69. Russel S.M, Dale A., Andersen D.E. Locus of control and expectancy in electromyographic biofeedback// Journal of psychosomatic research. 1982. 26. 5. - P. 527-532.

  70. Sartory G., Muller B., Metsch R., Rothmann J.J. A comparisoN.of psychological and pharmacological treatment of pediatric migraine// Behav. Res. Ther. 1998. 36(12). – P. 1155-1170.

  71. Scharff L., Marcus D.A., Turk D.C. Maintenance of effects in the nonmedical treatment of headaches during pregnancy// Headache. 1996. 36(5). - P. 285-290.

  72. Schoenen J. The pathophysiology of migraine: review based on the literature and on personal contribution// Funct. Neurol. 1998. 13. - P. 7-16

  73. Schwartz M. Biofeedback: a practitioner's Guide. New York. The Guilford Press. 1995. - P. 288-297.

  74. Silberstein S.D., Lipton R.B. Overview of diagnosis and treatment of migraine// Neurology. 1994. 44. – P. 6-16.

  75. Siniatchkin M., Gerber W.D., Kropp P., Hierundal A., Kuhnert R. Cortical self-regulation in migraine patients// Proceedings of 13th Annual Meeting of AAPB. Canada. Vancouver. 1999. – P. 156-159.

  76. Steiner S.S., Dince W.M. A reply on the nature of biofeedback efficacy studies// Biofeedback and self-regulation. 1983. 8. 3. - P. 499-503.

  77. Stoiva J.M. Autogenic training and biofeedback combined a reliable method for the induction of general relaxation. In: Basmajian J.V. (ed.) Biofeedback: principles and practice for clinicians. 3rd. Baltimore. Williams and Wilkins. 1989. - P. 169-185.

  78. Stroebel C.F., Glueck S.C. Biofeedback training in medicine and psychiatry: An ultimate placebo? // Seminars in psychiatry. 1973. 5.

  79. Tiep B.L. Biofeedback and ventilatory muscle training. Biobehavioral Self-regulation. Tokio. Springer-Verlag. 1995. - P. 398- 406.

  80. Timsit-Berthier M., Schoenen J. Event-related potentials in migraine: realizations and prospects// Electroenceph. Clin. Neurophysiol. 1995. Suppl. 44. - P. 398-404.

  81. Tsuboi K. Perspectives of autogenic biofeedback therapy in the field of psychosomatic medicine. Biobehavioral Self-regulation. Tokio. Springer-Verlag. 1995. - P. 302-307.

  82. Tsutsui S., Tsuboi K., Nakagawa Y. Biofeedback therapy in chronic headaches - prognostic investigation. In: Current Biofeedback Research in Japan. 1993. - P. 97-102.

  83. Vahlquist B. Migraine in children// Int. Arch. All. 1955. 7. - P. 348.

  84. Wauquier A., McGrady A., Aloe L., Klausner T., Collins B. Changes in cerebral blood flow velocity associated with biofeedback-assisted relaxation treatment of migraine headaches are specific for the middle cerebral artery// Headache. 1995. 35(6). - P. 358-362.

  85. Welch K., Ramadan N.M. Mitochondria, magnesium and migraine// J. Neurol. Sci. 1995. 134. – P. 9-14.

  86. Wollman B.B. Psychosomatic disorders. New York. Plenum publishing corporation. 1988.

  87. Wolff H.G. Headache and other head pain. New York. Oxford Univ. Press. 1963. (цит. по: Боконжич Р. Головная боль. Москва. Медицина. 1984)







Use of Biofeedback iN Migraine Headache Treatment

M. N. Puzin*, O. S. Shubina**

*Institute of qualification improvement, Federal Administration of medical, biological and extreme problems, Ministry of Health, Moscow, Russia
**Institute for Molecular Biology and Biophysics, RAMS, Siberian Branch, Novosibirsk, Russia
Key words: migraine, temperature biofeedback, EMG biofeedback, EEG biofeedback.


The possibilities of computer-based biofeedback in the treatment of such a harmful and therapeutically difficult disorder as migraine are very broad but far from being fully investigated. This especially concerns EEG biofeedback that has great potentialities for treating disorders with sympatho-parasympathetic arousal dysfunctions, including migraine. In spite of some debate around the assessment of biofeedback training efficiency in the migraine treatment and the difficulty of evaluating its mechanisms, this non-medication therapeutic approach can be regarded as very prospective. Its undoubted long-term clinical effect confirmed by catamnestic studies is of special value.



tema-ot-scheta-na-palcah-k-sovremennim-naukam.html
tema-otkritie-klubi-biblioteki-kak-model-tvorcheskogo-chteniya.html
tema-otnosheniya-mezhdu-ponyatiyami-po-obemu-visshego-professionalnogo-obrazovaniya.html
tema-otvetstvennost-storon-za-narushenie-uslovij-dogovora-postavki.html
tema-oznakomlenie-s-ustavom-udgu-i-polozheniem-ob-ieiu-05-chasa.html
tema-pamyatnik-prirodi-gora-brik.html
  • testyi.bystrickaya.ru/42-plan-seminarskih-zanyatij-dlya-studentov-ochno-zaochnaya-forma-obucheniya.html
  • control.bystrickaya.ru/byulleten-novih-postuplenij-literaturi-v-nauchnuyu-biblioteku-kubgu-iyun-2007-g.html
  • turn.bystrickaya.ru/ozhidaemie-rezultati-realizacii-programmi-programmi-individualnogo-obucheniya-dopolnitelnie-obrazovatelnie-programmi.html
  • klass.bystrickaya.ru/artisticheskaya-yunost-konstantin-sergeevich-stanislavskij.html
  • tetrad.bystrickaya.ru/usloviya-dopustimosti-veri-v-smisl-zhizni.html
  • tests.bystrickaya.ru/loshmanova-tatyana-evgenevna-metodist-vkk-uchitel-russkogo-yazika-i-literaturi-gou-kshi-licej-milicii-vkk.html
  • esse.bystrickaya.ru/rasskaz-soobshenie-doklad-uchashegosya.html
  • znaniya.bystrickaya.ru/rabochaya-programma-disciplina-povedenie-potrebitelej-specialnost-080111-marketing-032401-reklama-stranica-2.html
  • teacher.bystrickaya.ru/globalnie-problemi-sovremennosti-i-kompleksnij-podhod-k-ih-resheniyu.html
  • urok.bystrickaya.ru/prilozhenie-1-gosudarstvennaya-federalnaya-politika-promishlennogo-razvitiya-rossii.html
  • nauka.bystrickaya.ru/v-nnovgorode-2-marta-projdet-xxvi-blagotvoritelnaya-vistavka-yarmarka-detskih-izdelij-i-podelok.html
  • uchebnik.bystrickaya.ru/vlyua-malahov-welldan-carolina-ch-rusvl-01-avstralijskaya-ovcharka-australian-shepherd-fci-342-kobeli-males.html
  • occupation.bystrickaya.ru/novosti-v-oblasti-promishlennoj-bezopasnosti-itogi-nadzornih-meropriyatij-provedennih-v-nochnih-zavedeniyah-s.html
  • obrazovanie.bystrickaya.ru/prichastie-vse-slova-delyatsya-na-razryadi-nazivaemie-chastyami-rechi-slova-otnosyatsya-k-toj-ili-inoj-chasti-rechi-v-zavisimosti.html
  • kolledzh.bystrickaya.ru/46-sostav-struktura-i-stoimost-osnovnih-sredstv-emitenta-informaciya-o-planah-po-priobreteniyu-zamene-vibitiyu-osnovnih-sredstv-a-takzhe-obo-vseh-faktah-obremeneniya-osnovnih-sredstv-emitenta.html
  • tasks.bystrickaya.ru/3-matematicheskie-modeli-i-monitoring-kak-sposob-izucheniya-prognozirovaniya-razvitiya-populyacij-i-soobshestv.html
  • zadachi.bystrickaya.ru/publichnij-doklad-obsheobrazovatelnogo-uchrezhdeniya-krasnodarskogo-kraya.html
  • uchit.bystrickaya.ru/substantivnie-opredeleniya-v-povesti-paustovskogo-o-zhizni-chast-22.html
  • writing.bystrickaya.ru/29obshaya-vneshnyaya-politika-politika-bezopasnosti-i-oboroni-fakti-i-kommentarii.html
  • knowledge.bystrickaya.ru/obedinenie-dvuh-budd-sozdat-nemnogo-bolshe-radug.html
  • prepodavatel.bystrickaya.ru/tamozhennoe-regulirovanie-vneshneekonomicheskoj-deyatelnosti-ved.html
  • portfolio.bystrickaya.ru/perechislim-i-kratko-oharakterizuem-osnovnie-predmetnie-linii-nachalnoj-shkoli-v-sisteme-db-elkonina-vv-davidova.html
  • znaniya.bystrickaya.ru/programma-vneurochnoj-deyatelnosti-uchashihsya-1-4-klassov-sostavitel.html
  • studies.bystrickaya.ru/gidrodinamicheskie-avarii.html
  • exchangerate.bystrickaya.ru/grafik-organizovannoj-obrazovatelnoj-deyatelnosti-po-osvoeniyu-detmi-obrazovatelnih-oblastej-na-2011-2012-uchgod.html
  • laboratornaya.bystrickaya.ru/rabochaya-programma-uchebnoj-disciplini-modulya-regionalnij-komponent-v-istorii-kulturi-i-aktualnie-problemi-razvitiya-kulturi-mordovii.html
  • credit.bystrickaya.ru/plan-provedeniya-dnya-otkritih-dverej-18-fevralya-2012-goda-s-9-ch-do-15-ch-pp.html
  • assessments.bystrickaya.ru/diplom-istepeni-zolotaya-medal-frolov-vsevolod-maou-dod-dshi-9-g-perm.html
  • control.bystrickaya.ru/botagz-romani-aza-hali-mrndeg-tkerstk-r-kezed-sheber-bejnelegen-kelel-shiarma-roman-ksro-halitari-tldernde-zhne-bratar-shet-el-tldernde-audarilip-basildi-bl-e-danishpan-shiarmalarini-br.html
  • shpargalka.bystrickaya.ru/uchebnik-anglijskogo-yazika-dlya-sh-i-lesotehnicheskih-vuzovpod-red-novoselovoj-novozhilova-m1984.html
  • shkola.bystrickaya.ru/rabota-s-katalogami-i-podkatalogami-rabota-s-fajlami.html
  • esse.bystrickaya.ru/rabota-s-tekstami.html
  • klass.bystrickaya.ru/arheologiya-i-istoriya-goroda-dubni.html
  • spur.bystrickaya.ru/kor-osn-tema-uroka-kol-chasov.html
  • occupation.bystrickaya.ru/mnozhiteli-i-pristavki-dlya-obrazovaniyadesyatichnih-kratnih-i-dolnih-edinic-i-ih-naimenovanij.html
  • © bystrickaya.ru
    Мобильный рефератник - для мобильных людей.