.RU

«Тверская государственная медицинская академия»


ГОУ ВПО ТВЕРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ

АКАДЕМИЯ МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ

На правах рукописи


ГУРЬЯНОВА Мария Викторовна


КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ТРЕТЬЕЙ СТАДИИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

14.01.09. – инфекционные болезни


Диссертация

на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Научный руководитель:

доктор медицинских наук

профессор

В.К.Макаров


Тверь – 2011


Работа выполнена в ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России


Научный руководитель:

доктор медицинских наук

профессор ^ Макаров Виктор Константинович


Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор

Жданов Константин Валерьевич


доктор медицинских наук профессор

^ Сологуб Тамара Васильевна


Ведущая организация – ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздравсоцразвития России


Защита состоится ______________ 2011 г. в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.01 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, дом 6)


С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ.


Автореферат разослан “ ” апреля 2011 г.


Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук, профессор

ПОНОМАРЕНКО Геннадий Николаевич


^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. ВИЧ-инфекция – актуальная проблема современной инфектологии. Это заболевание является самой массовой инфекцией современного периода, распространена повсеместно и в настоящее время официально зарегистрирована во всех странах мира (Рахманова А.Г., 2004, Онищенко Г.Г., 2006, Тумаш О.Л. и соавт. 2006, Покровский В.В. и соавт., 2009, Mann J., 1992, Centers for Disease Control, 1996).

Начиная с 2003 года в странах Восточной Европы, а также Российской Федерации, эпидемия ВИЧ-инфекция распространялась стремительнее, чем в других странах мира (Ладная Н.Н. и соавт., 2008).

По мнению В.В.Покровского, ситуация с ВИЧ-инфекцией в России достигла критического уровня. Число ВИЧ-позитивных россиян к началу 2008 года составило 400 тысяч (Покровский В.В., 2008). В 2009 году в России ВИЧ-инфицированных больных выявлено более 500 тысяч человек (Осеева А.О. и соавт., 2010).

Согласно данным Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Тверской области, темпы ежегодного прироста больных ВИЧ-инфекцией уменьшились, но количество выявляемых случаев этого заболевания остается на высоком уровне (Государственный доклад, 2010). По состоянию на 01.01.2011 зарегистрировано 7448 случаев ВИЧ-инфекции среди жителей Тверской области.

Оценка иммунореактивности в динамике развития инфекционного процесса имеет существенное значение в определении тяжести и прогноза его течения. Липиды мембран иммунокомпетентных клеток служат молекулярной основой, определяющей их структурные и функциональные свойства. Как структурные компоненты клеточных мембран, фосфолипиды определяют их вязкость, способность к миграции, фагоцитозу, слипанию (Вельтищев Ю.Э. и соавт., 1987). Изменения в липидном составе иммунокомпетентных клеток, которые могут произойти под действием различных химических веществ и вирусов, ведут к изменению функциональной способности клеток (Серебров В.Ю. и соавт., 2004). Отсюда важность приобретает исследование липидного обмена на основе изучения детального липидного спектра при иммунозависимых заболеваниях, важнейшим из которых является ВИЧ-инфекция.

Большинство исследований посвящено изменению уровня отдельных липидов, преимущественно общего холестерина, триглицеридов и липопротеидов высокой плотности на фоне антиретровирусной терапии (Mauss S.,2008, Lesi O.A.,2009, Gibert C.L., 2009).

Между тем предполагается, что сама репликация ВИЧ (без влияния антивирусных лекарств или других генетических факторов) может индуцировать появление новых клеточных энзимов и белков, что существенно нарушает биологические процессы, связанные с синтезом, транспортом и метаболизмом липидов (Rasheed S., 2008).

^ Цель исследования. Установить клинико-лабораторные особенности третьей стадии ВИЧ-инфекции.

Задачи исследования.

  1. Определить особенности клинической картины у больных в третьей стадии ВИЧ-инфекции.

  2. Охарактеризовать особенности лабораторных показателей у больных ВИЧ-инфекцией в стадии три.

  3. Выявить характерные изменения липидного спектра сыворотки крови у больных ВИЧ-инфекцией в третьей стадии.

  4. Провести сопоставление значений показателей липидного спектра сыворотки крови и лабораторных данных у больных в третьей стадии ВИЧ-инфекции (уровень CD4-лимфоцитов, вирусная нагрузка ВИЧ).


^ Научная новизна исследования. Впервые выявлено, что у пациентов со стажем третьей стадии ВИЧ-инфекции более 5 лет достоверно чаще встречается гепатомегалия, что вероятно связано с непосредственным действием ВИЧ на гепатоциты.

Установлено, что третья стадии ВИЧ-инфекции является неоднородной по глубине патологических изменений на биохимическом, иммунологическом и вирусологическом уровне.

Впервые изучены патогенетические связи между показателями метаболизма липидов и содержанием CD4-лимфоцитов в сыворотке крови больных ВИЧ-инфекцией в третьей стадии.

Установлено, что в зависимости от продолжительности третьей стадии ВИЧ-инфекции наблюдается снижение содержания СD4-лимфоцитов, а также нарастание вирусной нагрузки ВИЧ.

Выявлено, что по мере увеличения продолжительности третьей стадии ВИЧ-инфекции развиваются все более значительные нарушения метаболизма липидов. В частности, обнаружено существование обратной зависимости между относительным содержанием CD4-лимфоцитов и уровнем фосфатидилэтаноламина. Особенности показателей липидного обмена зависят от продолжительности третьей стадии ВИЧ-инфекции.

Показано, что вирус иммунодефицита человека поражает мембраны клеток уже в третьей стадии ВИЧ-инфекции, что подтверждается прямой и возрастающей во времени зависимостью между вирусной нагрузкой ВИЧ и процентным содержанием мембранотоксичных лизофосфолипидов.

^ Практическая значимость.

Выявлено, что у больных с длительностью третьей стадии ВИЧ-инфекции более 5 лет заметно влияние вирусной нагрузки на снижение содержания CD4-лимфоцитов. На данной стадии болезни уменьшение количества лейкоцитов ниже 5,5 х 109 в периферической крови является маркером снижения уровня CD4-лимфоцитов.

Установлено, что увеличение содержания общего холестерина выше 190 мг% и уменьшение содержания лизофосфолипидов менее 20% в сыворотке крови у больных ВИЧ-инфекцией в третьей стадии можно использовать для прогнозирования неблагоприятного течения болезни, в частности перехода заболевания в четвертую стадию.

Больные с длительностью третьей стадии ВИЧ-инфекции более 5 лет требуют особого внимания в связи с возможным прогрессированием заболевания.

^ Личное участие автора в получении результатов. Данные, представленные в работе, являются результатом собственных наблюдений течения третьей стадии ВИЧ-инфекции. Автором лично выполнены весь объем клинических исследований, определение липидов в сыворотке крови, сформирована база данных, проведена статистическая обработка и обобщение полученных результатов.

^ Основные положения, выносимые на защиту.

  1. У пациентов с продолжительностью третьей стадии ВИЧ-инфекции более 5 лет частота гепатомегалии в 4 раза выше, чем у больных, болеющих менее 5 лет.

  2. По мере увеличения продолжительности третьей стадии ВИЧ-инфекции развиваются прогрессирующие нарушения метаболизма липидов, взаимосвязанные, вероятно, с уровнем иммуносупрессии.

  3. ВИЧ обладает мембранодеструктивным эффектом, который определяется уровнем вирусной нагрузки ВИЧ и содержанием мембранотоксичных лизофосфолипидов.


^ Реализация и внедрение результатов исследования. Материалы работы и основные ее положения используются в учебном процессе на кафедре инфекционных болезней и клинической биохимии Тверской государственной медицинской академии. Основные фрагменты разработанных в диссертации теоретических положений используются в межфакультетской центральной научно-исследовательской лаборатории Тверской государственной медицинской академии. Результаты исследований внедрены в практику диагностики ВИЧ-инфекции в ГУЗ «Тверской областной центр по профилактике СПИД и другими инфекционными заболеваниями», МУЗ «Городская клиническая больница № 1 им. В.В.Успенского» г. Твери.


^ Апробация и публикация материалов исследования. Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на проблемной комиссии Тверской государственной медицинской академии (2007, 2008, 2009), областных научно-практических конференциях инфекционистов (г. Тверь, 2008, 2009, 2010 г.г.), представлены в виде тезисов на конференции «Междисциплинарное образовательное инновационное развитие в высшей школе» (г. Тверь, 2009), «Общие и частные вопросы медицины» (г. Тверь. 2010), I и II Ежегодных Всероссийских конгрессах по инфекционным болезням (г. Москва, 2009, 2010) и первом Конгрессе Евро-Азиатского общества по инфекционным болезням (Санкт-Петербург, 2010).

По материалам исследования опубликовано 13 печатных работ, в том числе 4 статьи в рецензируемых журналах из перечня ВАК.

Проведение исследования одобрено Локальным этическим комитетом ГОУ ВПО Тверской государственной медицинской академии Минздравсоцразвития России (от 19 мая 2010 года).


^ Объем и структура работы. Диссертация изложена на 142 страницах печатного текста, содержит 21 таблицу и 11 рисунков, состоит из 6 глав (введения, обзора литературы, описания методов исследования, характеристики обследованных лиц, изложение собственных наблюдений, заключения), выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 325 источников, в том числе 249 отечественных и 76 иностранных авторов.


^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Настоящее исследование выполнено в ГУЗ «Тверской областной центр по профилактике СПИД и другими инфекционными заболеваниями» с 2003 по 2010 год.

Всего было обследовано 450 человек. Больные ВИЧ-инфекцией в стадии 3 были разделены на 2 группы в зависимости от ее длительности.

1 группа – 200 больных ВИЧ-инфекцией в третьей стадии с длительностью заболевания менее 5 лет;

2 группа – 200 больных ВИЧ-инфекцией в третьей стадии с длительностью заболевания более 5 лет.

Группу сравнения составили 50 человек психически и соматически здоровых людей, практически не принимавших спиртные напитки и никогда не употреблявших наркотические средства (3 группа) в возрасте от 18 до 55 лет.

Диагноз вирусных гепатитов был исключен путем обследования образцов крови на маркеры гепатитов.

Для всех больных ВИЧ-инфекцией в третьей стадии были проанализированы анамнез жизни и заболевания, эпидемиологического анамнеза, данные объективного обследования, биохимических показателей, общеклинического исследования крови, иммунологические и вирусологические тесты.

Диагноз ВИЧ-инфекции был подтвержден в иммунном блоттинге (Нью Лав Блот 1 (Франция), ВИЧ 1,2+О-БЛОТ (Россия), Лиа ВИЧ 1/2 (Россия)).

Иммунологические исследования определения абсолютного количества СD4–лимфоцитов проводилось методом проточной цитометрии на анализаторе Cytomic FC 500.

Вирусная нагрузка определялась методом полимеразной цепной реакции на приборе Abbot m2000rt, заключающейся в циклическом процессе увеличения в геометрической прогрессии копий ограниченного синтетическими олигонуклеотидами определенного специфического фермента ДНК, протекающего под воздействием термостабильной ДНК-полимеразы при строго заданных температурных и временных характеристиках.

Непосредственно автором проводилось клиническое обследование больных, исследовалось содержание общих липидов и фосфолипидов, сывороточных иммуноглобулинов, а также анализ и статистическая обработка полученных данных.

Липидный спектр сыворотки крови был изучен у 130 человек. Уровень общих липидов, отдельных фракций липидного спектра сыворотке крови был исследован у 50 здоровых лиц и 80 больных в третьей стадии ВИЧ-инфекции.

Для изучения липидного спектра сыворотки крови применялся метод тонкослойной хроматографии, который позволял оценить одновременно целый ряд липидных показателей. Данный метод, по мнению В. Н. Камышникова (2004), является наиболее информативным для диагностики целого ряда заболеваний, по сравнению с исследованием отдельных липидных показателей, так как дает представление о детальном липидном спектре сыворотки крови.

Количественное содержание отдельных липидных фракций определялось с помощью денситометра Shimadzu CS – 9000 производства Япония (рис 1), что позволяло получить данные оптической плотности каждой из фракций липидного спектра на хроматограмме с минимальной погрешностью и не требовало дополнительного логарифмирования данных по формуле Кубелки (Бондаренко Б.Н., 1973). Проводили денситометрию пятен, имеющих одинаковую ширину, соответствующую ширине луча света денситометра. Результаты содержания каждого липида выражались в процентах относительно уровня общих липидов или общих фосфолипидов у каждого больного.

Такой способ оценки соотношения отдельных классов липидов прост, и был избран нами, так как было установлено (Papahadjopoulos D., 1972), что относительные показатели липидов имеют более постоянные изменения, чем абсолютные. Однако для выяснения влияния гиперлипидемии на концентрацию фосфолипидов (Тарасова Н.С., 1998) мы также рассчитывали их содержание в 1 мл сыворотки крови.

Таким образом, использование метода проточной горизонтальной ТСХ позволило исследовать одновременно 5 – 6 проб сыворотки крови и получить данные о количественном содержании липидного и фосфолипидного состава сыворотки крови в течение 3 – 4 часов.

Деструкцию мембран определяли на основе коэффициента ФХ2/СМ х ЛФХ (Макаров В.К., патент РФ № 2167424, 2001), который в упрощенном виде выглядит ФХ2/СМ х ЛФЛ.

Данный коэффициент является производным двух показателей:

  1. коэффициента СМ/ФХ, который показывает уменьшение липидной «жидкостности» мембран, то есть увеличение ее проницаемости (Гурин, В. Н., 1986) (коэффициент проницаемости) и

  2. коэффициента ФХ/ЛФХ, указывающего на снижение активности эндогенных фосфолипаз, накопления лизофосфатидилхолина (ЛФХ) на мембранах и их деструкции (Кучаренко, Н. Е. и соавт, 1985). С целью упрощения использовали коэффициент ФХ/ЛФЛ (коэффициент активности эндогенных фосфолипаз).

Таким образом, объединяли результаты двух биохимических процессов, направленных на разрушение печеночных клеток и в результате предполагалось, что должна прослеживаться параллель между степенью проницаемости мембран и степенью возрастания активности аминотрансфераз, стадией поражения печени.

Оценивали соотношение ФЛ/СХ, условно названное «коэффициент активности ЛХАТ», поскольку повышение относительного содержания свободного холестерина является результатом снижения активности фермента лецитин-холестерол-ацилтрансферазы (ЛХАТ) (Марри Р., 1993). Данный фермент образуется в печени и отражает ее функциональную активность.

У здоровых лиц изучались биохимические показатели, данные общеклинического исследования крови, содержание липидов и фосфолипидов в сыворотке крови с целью составить представление о норме, произвести сравнение с показателями обмена липидов у больных в третьей стадии ВИЧ-инфекции.

Статистическую обработку проводили на персональном компьютере с использованием программ Microsoft Excel и Biostat. Для характеристики особенностей изменения в анализируемых группах вычислялись средние арифметические величины (М). Рассеяние ряда характеризовалось стандартной ошибкой среднего (±m). Различия между средними величинами считались достоверными при величине уровня вероятности (p) менее 0,05. Статистические показатели сравнения средних арифметических величин, подтверждающие достоверность различий анализируемых показателей, приведены в тексте.

^ Результаты исследования и их обсуждение. Результаты эпидемиологического анализа показали, что изменился возрастной и социальный состав больных ВИЧ-инфекцией, имеющих третьею стадию заболевания. Среди лиц со стажем третьей стадии до 5 лет (группа 1) увеличилось количество женщин с ВИЧ-инфекцией. Например, во второй группе больных (стаж третьей стадии более 5 лет) женщины составляли 54 % от всех инфицированных, а в первой группе этот показатель составил уже 74 %. Обследование больных показало, что существуют значительные различия по путям инфицирования ВИЧ среди больных двух групп. Среди пациентов с третьей стадией ВИЧ-инфекции, заражение которых произошло до 2004 года (2 группа), актуальным оставался как парентеральный, так и половой путь передачи.

Инфицированные парентеральным путем (преимущественно при внутривенном введении психоактивных веществ) составили 47 %, а и при половых контактах – 53%. Значительно изменилось соотношение в сторону резкого увеличения полового пути передачи у больных, заражение которых произошло после 2004 года (1 группа). В этой группе соотношение составило 92 % и 8 % соответственно половой и парентеральный пути передачи.

Причины обследования на ВИЧ распределялись следующим образом. Большая часть пациентов обследована при обращении в лечебные учреждения Тверской области, в частности по клиническим показаниям. Среди пациентов 1 группы это 48,0 %, во 2 группе – 40,5 %. Отдельно выделена категория женщин, обследованных в родильных домах или женских консультациях по обращению в связи с наступившей беременностью или гинекологическими заболеваниями. Среди больных ВИЧ-инфекцией с длительностью третьей стадии болезни более 5 лет (2 группа) – 25 %, среди больных, длительность третьей стадии болезни которых менее 5 лет (1 группа) -27 %. Обращает на себя внимание увеличение в последнее время числа пациентов, обследование которых проведено в связи с возможным инфицированием половым путем (сексуальные контакты с потребителями инъекционных наркотиков или заведомо ВИЧ-инфицированными партнерами). Среди пациентов 2 группы процент обследованных по этой причине – 5%, а в 1 группе – уже 21 %.

Замечено, что уменьшился процент больных, инфицированных парентеральным путем. Среди больных ВИЧ-инфекцией с длительностью третьей стадии болезни более 5 лет (2 группа) таких респондентов было 15,5%, а среди больных со стажем третьей стадии ВИЧ-инфекции менее 5 лет (1 группа) – 3%.

Часть лиц была обследована по направлению районного военного комиссариата или при поступлении в военные училища. Из общей массы обследованных больные с третьей стадией ВИЧ-инфекции длительностью более 5 лет составили 4,7%, а со стажем третьей стадии заболевания менее 5 лет – 1 %.

Анализ клинической картины показал неоднородность наличия симптомов болезни. Большинство пациентов активно жалоб при осмотре врача не предъявляло. Состояние у всех больных соответствовало удовлетворительному. Важнейший и единственный клинический симптом третьей стадии ВИЧ-инфекции по классификации В.В.Покровского 2001 года – персистирующая генерализованная лимфоаденопатия – встречался у пациентов обеих групп. В группе 1 увеличение лимфатических узлов более 1 см отмечалось в 53 % случаев, во второй группе – в 59 % случаев.

Такой симптом как гепатомегалия неодинаково встречался среди пациентов с ВИЧ-инфекцией обеих групп. Так, пациенты со стажем более 5 лет третьей стадии ВИЧ-инфекции (2 группа) достоверно чаще имели увеличение печени, чем больные, со стажем третьей стадии менее 5 лет назад (1 группа).

С неодинаковой частотой среди пациентов обеих групп ВИЧ-инфицированных встречалось увеличение размеров селезенки. Среди больных ВИЧ-инфекцией, у которых третья стадия болезни протекала более 5 лет (2 группа), этот симптом встречался в 15 % случаев, тогда как в группе больных со стажем 3 стадии менее 5 лет (1 группа), спленомегалия регистрировалась в 4 % случаев.

Таким образом, наше исследование показало, что в Тверской области значительно возросло количество женщин, вовлеченных в ВИЧ-инфекцию, за счет гетеросексуального пути инфицирования; наиболее значимым клиническим признаком у пациентов со стажем третьей стадии ВИЧ–инфекции более 5 лет является гепато и спленомегалия.

Данные результаты послужили поводом для более детального изучения больных в стадии три ВИЧ-инфекции с помощью обычных биохимических тестов и определения липидного спектра сыворотки крови.

Известно существование корреляционной зависимости между отдельными параметрами лейкоцитарной формулы и содержанием иммунокомпетентных клеток (Романовский А.В. и соавт., 2009).

Достоверные отличия показателей периферической крови среди больных ВИЧ-инфекцией с различной длительностью третьей стадии болезни удалось выявить только по количеству эозинофилов и палочкоядерных нейтрофилов. Процентное содержание данных клеточных элементов крови были выше в группе со стажем третьей стадии ВИЧ-инфекции более 5 лет (2 группа) (P<0,05 и <0,01 соответственно). Другие показатели достоверно не отличались в двух группах ВИЧ-инфицированных.

Однако показатели периферической крови ВИЧ-инфицированных больных отличались от группы здоровых лиц. С высокой степенью достоверности было выявлено более низкое количество лейкоцитов в группах больных ВИЧ-инфекцией (<0,001).

Ю.В. Лобзин и соавт. (1996) также считают наличие лейкопении характерным признаком для ВИЧ-инфицированных (Лобзин Ю.В. и соавт., 1996).

Количество эозинофилов в группе больных ВИЧ-инфекцией с длительностью третьей стадии менее 5 лет было достоверно ниже, чем в группе здоровых лиц. Значительное снижение палочкоядерных нейтрофилов по сравнению с контрольной группой здоровых лиц было отмечено у пациентов с длительностью третьей стадии ВИЧ-инфекции менее 5 лет (<0,001). В группе здоровых лиц этот показатель составил 3,1±0,3, среди больных со стажем третьей стадии ВИЧ-инфекции - 1,8±0,22. Достоверной разницы показателей среди здоровых лиц и ВИЧ-инфицированных с длительностью третьей стадии более 5 лет выявлено не было.

По результатам лабораторного исследования обнаружено более низкое содержание сегментоядерных нейтрофилов в группе со стажем третьей стадии ВИЧ-инфекции более 5 лет (53,0±1,2). С высокой степенью достоверности этот показатель отличался от такового в группе здоровых лиц. Достоверного различия по данному показателю в группах здоровых лиц и больных ВИЧ-инфекцией с длительностью третьей стадии менее 5 лет не было выявлено.

Наши исследования не выявили лимфопении у больных третьей стадией ВИЧ-инфекции. У ВИЧ-инфицированных со стажем третьей стадии менее 5 лет и более 5 лет этот показатель составил 33,3±0,99 и 35,9±1,1% соответственно. Достоверной разницы по уровню лимфоцитов между двумя группами ВИЧ-инфицированных не было выявлено. Однако этот показатель у больных ВИЧ-инфекцией с длительностью третьей стадии менее 5 лет был выше, чем в группе здоровых лиц (<0,01). С высокой степенью достоверности отмечалось большее количество лимфоцитов среди ВИЧ-инфицированных со стажем третьей стадии более 5 лет по сравнению с группой здоровых лиц (35,9±1,1и 30,3±0,5 соответственно).

Количество моноцитов отличалось лишь в группе со стажем ВИЧ-инфекции менее 5 лет от группы здоровых лиц. Среди больных третьей стадии этот показатель составил 7,8±0,5, среди здоровых лиц - 6,5±0,4 (<0,05).

Достоверных различий по скорости оседания эритроцитов среди пациентов всех групп не было выявлено.

При обследовании пациентов разных групп использовались показатели общего билирубина, как характеристика пигментнообразовательной функции печени, активность гепатоцеллюлярных ферментов – АЛТ и АСТ, отражающих интенсивность цитолиза гепатоцитов. Определялся креатинин, щелочная фосфатаза, лактатдегидрогеназа, сахар крови, альфа-амилаза.

Показатели активность АЛТ, лактатдегидрогеназы, ГГТП, содержания глюкозы в крови в данной работе не приводятся в связи с отсутствием достоверной разницы между группой здоровых людей и группами ВИЧ-инфицированных с разной длительностью третьей стадии.

Были выявлены изменения, характерные для нарушений функции печени среди пациентов, инфицированных ВИЧ. С высокой степенью достоверности различались показатели общего билирубина. В группах больных третьей стадией ВИЧ-инфекции цифры были меньше, чем в группе здоровых людей.

Показатели уровня креатинина венозной крови не отличались в двух группах с разной длительностью третьей стадии ВИЧ-инфекции, но были значительно выше, чем в группе здоровых людей (P<0,001).

Активность фермента АСТ была выше в группе ВИЧ-инфицированных с длительностью третьей стадии более 5 лет. При этом активность данного фермента отличалась от показателей в группе с коротким сроком третьей стадии болезни (P<0,05) и была достоверно выше, чем среди здоровых людей (P<0,01). Это отражает «скрытый» цитолитический синдром при длительной третьей стадии ВИЧ-инфекции и может говорить о поражении печени уже в «бессимптомной стадии» ВИЧ-инфекции. Различий между показателями АСТ в группе здоровых людей и ВИЧ-инфицированных со стажем третьей стадии менее 5 лет не было выявлено.

Изменений показателей щелочной фосфатазы среди больных с различным стажем третьей стадии ВИЧ-инфекции не было выявлено. Однако этот показатель превышал уровень в группе здоровых людей (P<0,05).

Не было выявлено достоверного различия показателей альфа-амилазы среди больных ВИЧ-инфекцией с различной длительностью третьей стадии, но были выше, чем в группе здоровых людей.

Стандартной процедурой диспансерного обследования больных ВИЧ-инфекцией является определение иммунного статуса, в частности уровня СD4-лимфоцитов. Несмотря на относительное равновесие между иммунным ответом организма и действием ВИЧ, уже в третьей стадии болезни отмечается постепенное снижение уровня СD4-лимфоцитов в среднем со скоростью 0,05-0,07 х 109/л в год (Покровский В.В. и соавт., 2002).

У пациентов с длительностью третьей стадии ВИЧ-инфекции менее 5 лет показатели СD4-лимфоцитов варьировались в переделах 473,3±13,9 клеток в мм³. Этот критерий у больных с длительностью третьей стадии ВИЧ-инфекции более 5 лет составил 429,3±13,6 клеток в мм³.

В связи с тем, что абсолютные показатели иммунного статуса могут значительно варьировать в течение даже суток, проводилось определение уровня CD4-лимфоцитов в процентах. В данном случае показатели различались с высокой степенью достоверности у пациентов с различной длительностью третьей стадии ВИЧ-инфекции.

У пациентов со стажем третьей стадии ВИЧ-инфекции менее 5 лет показатель составил 27,21±0,6, а в группе со стажем более 5 лет 23,95±0,7 (P<0,001).

Основным лабораторным маркером прогрессирования ВИЧ-инфекции в настоящее время является определение вирусной нагрузки ВИЧ (концентрация РНК ВИЧ в крови). Были проанализированы показатели у больных с различной длительностью третьей стадии ВИЧ-инфекции.

Несмотря на скудность клинических проявлений третьей стадии заболевания, происходит увеличение концентрации вируса в крови.

Изучение показателей липидного спектра проводилось с целью выявления возможной неоднородность стадии три ВИЧ-инфекции, так как принято считать, что в данной стадии ВИЧ-инфекции никаких особенных метаболических изменений не происходит. Тем не менее, известно, что мембраны всех клеток, в том числе и иммунокомпетентных, состоят из липидов и, что еще более важно, из фосфолипидов.

Поскольку при получении результатов исследования было замечено, что у части больных ВИЧ-инфекцией в третьей стадии показатели относительного содержания суммарных лизофосфолипидов были ниже нормы, представлял интерес анализа липидного состава сыворотки крови раздельно по двум группам больных ВИЧ-инфекцией в третьей стадии.

Показатели уровня общих липидов в целом у больных ВИЧ-инфекцией в третьей стадии были выше (420,41±8,4 мг%) по сравнению со здоровыми лицами (353,1±13,1 мг%). Разница достоверна (P<0,001).

Содержание общих липидов у больных ВИЧ-инфекцией в третьей стадии группы 1 были выше, чем в группе 2 и составило 495,3±27,4 и 346,2±28,4 мг%. Разница достоверна (P<0,001).

В результате изучения состава липидного спектра у больных ВИЧ-инфекцией в стадии три отсутствовали достоверные различия между группой здоровых лиц по относительному содержанию общих фосфолипидов (ФЛ) и триглицеридов (ТГ). Однако содержание свободного холестерина (СХ) у них было заметно выше. Кроме того, в группе 2 выявлены более низкие значения эфиров холестерина (ЭХ), а в группе 1 – в 2 раза более низкие показатели относительного содержание свободных жирных кислот (СЖК).

При сравнении показателей спектра общих липидов в группах больных ВИЧ-инфекцией было установлено, что у пациентов с длительностью третьей стадии ВИЧ-инфекции более 5 лет (группа 2) имеется в 3,4 раза более высокое содержание СЖК и более низкое ЭХ.

При изучении абсолютного содержания фракций общих липидов обнаружено, что у больных ВИЧ-инфекцией с длительностью третьей стадии ВИЧ-инфекции менее 5 лет (группа 1) уровень всех фракций был выше, чем у пациентов 2-й группы и здоровых лиц. Содержание ОФЛ, ТГ и ЭХ у больных ВИЧ-инфекцией не отличалось от здоровых лиц. Однако содержание СЖК было ниже, а СХ выше по сравнению с нормой.

Сравнение относительного содержания фракций фосфолипидов сыворотки крови выявило отсутствие различий показателей сфингомиелина у здоровых лиц и больных ВИЧ-инфекцией. Однако у больных ВИЧ-инфекцией с длительностью менее 5 лет было выявлено, по сравнению со здоровыми лицами, более высокое относительное содержание фосфатидилэтаноламина (ФЭ), а у пациентов с длительностью третьей стадии ВИЧ-инфекции более 5 лет - почти в 3 раза более низкое суммарных лизофосфолипидов (ЛФЛ) и достоверно более высокий уровень фосфатидилхолина (ФХ). Группа 2 больных ВИЧ-инфекцией отличалась от группы 1 существенно более низким уровнем ЛФЛ, и более высоким относительным содержанием ФХ с тенденцией к более низкому уровню фосфатидилэтаноламина.

Абсолютные значения всех фракций фосфолипидов у больных ВИЧ-инфекцией с длительностью третьей стадии ВИЧ-инфекции менее 5 лет (группа 1) были выше, чем у здоровых лиц. Группа 2 больных ВИЧ-инфекцией характеризовалась более низким уровнем лизофосфолипидов и более высоким фосфатидилхолина по сравнению со здоровыми лицами.

Сравнение абсолютного содержания фосфолипидов между группами больных ВИЧ-инфекцией показало достоверно более высокий уровень суммарных лизофосфолипидов, сфингомиелина и фосфатидилэтаноламина у пациентов со стажем третьей стадии болезни до 5 лет (группа 1), вероятно, за счет исходно более высокого содержания в сыворотке крови общих фосфолипидов у данной группы обследованных.

Таким образом, больные с разной продолжительностью третьей стадии ВИЧ-инфекции, главным образом, отличались как по относительному, так и абсолютному содержанию лизофосфолипидов. При этом показатели лизофосфолипидов у пациентов со стажем стадии три более 5 лет (группа 2) были в несколько раз ниже, чем у больных ВИЧ-инфекцией с меньшим стажем (9,6±0,8 и 25,01,3 в отн.% соответственно).

Лица с длительностью третьей стадии ВИЧ-инфекции менее 5 лет отличались от здоровых лиц более высоким содержанием СХ и более низким СЖК.

Абсолютные значения всех фракций фосфолипидов у больных ВИЧ-инфекцией (группа 1) были выше, чем у здоровых лиц. Группа 2 больных ВИЧ-инфекцией характеризовалась более низким уровнем лизофосфолипидов и более высоким фосфатидилхолина по сравнению со здоровыми лицами.

Сравнение абсолютного содержания фосфолипидов между группами больных ВИЧ-инфекцией показало достоверно более высокий уровень суммарных лизофосфолипидов, сфингомиелина и фосфатидилэтаноламина у пациентов со стажем третьей стадии болезни до 5 лет (группа 1), вероятно, за счет исходно более высокого содержания в сыворотке крови общих фосфолипидов у данной группы обследованных.

Больные ВИЧ-инфекцией с длительностью стадии менее 5 лет (группа 1) отличались от здоровых лиц большими значениями соотношений СМ/ФХ и более низкими – ФЛ/СХ. По уровню ФЛ/ЛФЛ и ФХ2/СМ х ЛФХ достоверных различий не обнаружено.

Особенно заметные отличия от здоровых лиц обнаружены у больных ВИЧ-инфекций с длительностью третьей стадии более 5 лет (группа 2). При этом у них соотношение ФХ/ЛФЛ было в 4 раза, а коэффициента ФХ2/СМ х ЛФХ в 5 раз выше, чем у здоровых лиц. Значения соотношений СМ/ФХ и ФЛ/СХ были напротив достоверно ниже по сравнению с нормой.

Сравнение цифровых значений исследуемых коэффициентов еще раз подтвердило, что больные ВИЧ-инфекцией в стадии три далеко неоднородны. Так, в группе 1 цифровые значения соотношения ФХ/ЛФЛ были в 4 раза, а коэффициента ФХ2/СМ х ЛФХ в 5 раз ниже, чем в группе 2. Значения соотношения СМ/ФХ в группе 2 были почти в 2 раза ниже, чем в группе 1 больных ВИЧ-инфекцией. Показатели коэффициента ФЛ/СХ оказались практически одинаковы.

Таким образом, значительное возрастание соотношений ФХ/ЛФЛ и коэффициента ФХ2/СМ х ЛФЛ у больных ВИЧ-инфекций (группа 2) свидетельствует о существенном снижении у них, вероятно под действием вирусной инфекции, актив­ности эндогенных фосфолипаз, что приводит к накоплению на биологиче­ских мембранах лизофосфолипидов, их деструкции, расслоению мембранного геля на несколько фаз, изменению температуры перехода и, как результат, к существенной гепатодеструкции. Уменьшение соотношения СМ/ФХ у больных ВИЧ-инфекций (группа 2) показывает, что ВИЧ сам по себе вызывает увеличение «текучести», а значит и проницаемости, нестабильности биологических мембран, усугубляя патологический процесс.

Значительное снижение значений соотношения ФЛ/СХ показывает, что в целом характерным для больных ВИЧ-инфекцией в стадии три является снижение активности ЛХАТ, что доказывает нарушение функционального состояния печени.

Определение корреляционной зависимости между уровнем вирусной нагрузки ВИЧ, содержанием СD4-лимфоцитов с одной стороны и показателями липидного спектра, а также отдельными параметрами лейкоцитарной формулы имело целью выявить возможную зависимость или влияние их друг на друга. Взаимовлияние такого важнейшего фактора иммунореактивности, как уровень CD4-лимфоцитов и содержание липидов в сыворотке представляет особенный интерес, так как мембраны всех клеток, в том числе и иммунокомпетентных, состоят из фосфолипидов. Отсюда от состояния биологических мембран, их проницаемости, степени деструкции может напрямую зависеть развитие патологического процесса.

Нами были исследованы корреляционные связи между вирусной нагрузкой ВИЧ, состоянием иммунореактивности на примере содержания CD4-лимоцитов и показателями липидного спектра сыворотки крови у больных ВИЧ-инфекцией в стадии три раздельно по двум группам в зависимости от стажа стадии заболевания.

Показано, что между абсолютными, относительными значениями CD4-лимфоцтов и процентным содержанием отдельных липидных фракций у больных ВИЧ-инфекцией с длительностью третьей стадии ВИЧ-инфекции менее 5 лет корреляционных связей не обнаружено. В то же время установлена слабая степень корреляционной зависимости вирусной нагрузки ВИЧ и уровнем общих ФЛ, ТГ и ЛФЛ, а также обратная корреляция средней степени с процентным содержанием эфиров холестерина.

Анализ корреляционных связей между абсолютными, относительными значениями CD4-лимфоцитов и абсолютным (в мг%) содержанием отдельных липидных фракций показал наличие обратной слабой степени корреляции между процентным содержанием CD4-лимфоцитов и уровнем ФЭ. Установлена слабая степень корреляционной зависимости между вирусной нагрузкой ВИЧ и уровнем ЛФЛ.

Однако была обнаружена слабая степень корреляционной связи между абсолютным содержанием CD4-лимфоцитов и процентным содержанием лимфоцитов периферической крови.

Результаты исследования корреляционных связей у больных ВИЧ-инфекций в стадии три со стажем более 5 лет оказались иными.

Так, установлена прямая корреляционная связь средней степени между абсолютными и относительными значениями CD4-лимфоцитов и процентным содержанием ФЭ, а также обратная корреляционная связь уровня CD4-лимфоцитов и относительного содержания ЛФЛ (r=0,5). Установлена высокая степень прямой корреляционной зависимости между вирусной нагрузкой ВИЧ и уровнем общих ФЛ, СЖК, ТГ, а также обратная корреляция с процентным содержанием эфиров холестерина (r= -0,856).

Анализ корреляционных связей показал наличие слабой степени корреляции между абсолютными значениями CD4-лимфоцитов и абсолютным (в мг%) содержанием ФЭ. Установлена высокая степень корреляционной зависимости вирусной нагрузки ВИЧ и абсолютного содержания ФЛ, СХ, СЖК, ТГ, СМ, ФХ, ФЭ и ЛФЛ.

В отличие от больных ВИЧ-инфекцией с длительностью третьей стадии ВИЧ-инфекции менее 5 лет, у больных со стажем стадии три болезни более 5 лет установлена обратная корреляционная связь между вирусной нагрузкой ВИЧ и содержанием CD4-лимфоцитов, то есть чем больше виремия ВИЧ, тем меньше абсолютное и процентное содержание CD4-лимфоцитов.

Кроме того, у пациентов с длительностью третьей стадии ВИЧ-инфекции более 5 лет обнаружена корреляционная связь между абсолютным содержанием CD4-лимфоцитов и процентным содержанием лимфоцитов периферической крови и количеством лейкоцитов.

Наши результаты показывают, что инфекционный процесс, вызванный ВИЧ-инфекцией развился до такого уровня, что нашел свое отражение, вызвав изменения в уровне лейкоцитов и лимфоцитов периферической крови, что необходимо учитывать и использовать в практической деятельности врача.

Отсюда можно заключить, что по мере увеличения продолжительности стадии три ВИЧ-инфекции под действием ВИЧ развиваются все более существенные нарушения метаболизма липидов, что указывает на их активное участие в развитии и прогрессировании заболевания. В этой связи выявлено существование обратной зависимости между процентным содержанием CD4-лимфоцитов и уровнем фосфатидилэтаноламина.
ВЫВОДЫ

  1. Особенности клинической картины третьей стадии ВИЧ-инфекции заключается в том, что гепатомегалия наблюдалась у 72 % пациентов с продолжительностью данной стадии заболевания более 5 лет и у 19 % больных с длительностью стадии три менее 5 лет. У пациентов с продолжительностью третьей стадии ВИЧ-инфекции более 5 лет определялась более высокая активность показателей АСТ. Процентное содержание СD4-лимфоцитов снижалось с высокой степенью достоверности в зависимости от продолжительности третьей стадии ВИЧ-инфекции. Выявлено нарастание вирусной нагрузки ВИЧ у больных в зависимости от длительности третьей стадии ВИЧ-инфекции.

  2. Пациенты с длительностью третьей стадии ВИЧ-инфекции более 5 лет отличались от больных с меньшей продолжительностью этой стадии значительно более высоким содержанием свободных жирных кислот, фосфатидилхолина, а также более низким эфиров холестерина и суммарных лизофосфолипидов. Сравнение абсолютного содержания фосфолипидов между группами больных ВИЧ-инфекцией показало достоверно более высокий уровень суммарных лизофосфолипидов, сфингомиелина и фосфатидилэтаноламина у пациентов со стажем третьей стадии болезни до 5 лет.

  3. Больные ВИЧ-инфекцией с длительностью третьей стадии более 5 лет имели цифровые значения соотношения ФХ/ЛФЛ (коэффициент активности фосфолипаз) в 4 раза, а коэффициента ФХ2/СМ х ЛФЛ (коэффициент деструкции биомембран) в 5 раз выше, чем пациенты с продолжительностью данной стадии менее 5 лет. Уменьшение соотношения СМ/ФХ у больных ВИЧ-инфекций с продолжительностью третьей стадии более 5 лет демонстрирует, что ВИЧ, вероятно, вызывает повышение проницаемости и нестабильности биологических мембран клеток.

  4. По мере увеличения продолжительности третьей стадии ВИЧ-инфекции под действием ВИЧ развиваются все более существенные нарушения метаболизма липидов, что указывает на их активное участие в развитии и прогрессировании заболевания. В этой связи выявлено существование обратной зависимости между процентным содержанием CD4-лимфоцитов и уровнем фосфатидилэтаноламина. Вирус иммунодефицита человека поражает мембраны клеток, так как выявлена прямая и возрастающая во времени зависимость между вирусной нагрузкой ВИЧ и процентным содержанием мембранотоксичных лизофосфолипидов.



^ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. У больных с длительностью третьей стадии ВИЧ-инфекции более 5 лет отчетливо заметно влияние вирусной нагрузки на снижение содержания CD4-лимфоцитов. На данной стадии болезни уменьшение количества лейкоцитов ниже 5,5 х 109/л и лимфоцитов выше 35% периферической крови является сигналом о снижении уровня CD4-лимфоцитов и необходимости углубленного обследования больного.

  2. Увеличение содержания общего холестерина выше 190 мг% и уменьшение содержания лизофосфолипидов менее 20% в сыворотке крови у больных ВИЧ-инфекцией в третьей стадии можно использовать для прогнозирования неблагоприятного течения болезни, в частности перехода заболевания в четвертую стадию.

  3. Больные с длительностью третьей стадии ВИЧ-инфекции более 5 лет требуют особого внимания в связи с возможным прогрессированием заболевания. Повышение активности АСТ может быть связано с ВИЧ-индуцированным повреждением печени. Больным в третьей стадии ВИЧ-инфекции рекомендовано назначение гепатопротекторов при увеличении показателей данного фермента.



^ СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ



  1. Макаров, В.К. Особенности спектра общих липидов сыворотки крови у больных ВИЧ-инфекцией в стадии генерализованной лимфоаденопатии [Текст] / В.К.Макаров, М.В. Гурьянова // Инфекционные болезни: современные проблемы диагностики и лечения. – 2008. - с. 135-136.

  2. Макаров, В.К. Особенности клиники и липидного состава сыворотки крови у больных ВИЧ-инфекцией в стадии генерализованной лимфоаденопатии [Текст]/В.К. Макаров, М.В. Гурьянова //Инфекционные болезни. – 2009. – т 7, № 1, приложение. - С. 123-124.

  3. Макаров, В.К. Гепатолиенальный синдром в субклинической стадии ВИЧ-инфекции Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии [Текст] / В.К.Макаров, М.В. Гурьянова. – 2009. - №1, том 19, приложение № 33. - с. 67.

  4. Макаров, В.К. Особенности эпидемиологии и клинической картины ВИЧ-инфекции стадии «3» в Тверской области [Текст] /В.К.Макаров, М.В. Гурьянова // Верхневолжский медицинский журнал. - 2010. - № 3. - С. 29-30.

  5. Гурьянова, М.В. Биохимические показатели крови в зависимости от длительности третьей стадии ВИЧ-инфекции [Текст] /М.В. Гурьянова, В.К. Макаров, Н.В. Каплунова // Инфекционные болезни. – 2010. – Т. 8, приложение № 1. - С. 85.

  6. Гурьянова, М.В. Состояние иммунорезистентности в зависимости от длительности третьей стадии ВИЧ-инфекции [Текст] / М.В.Гурьянова, В.К. Макаров, Н.В. Каплунова// Инфекционные болезни. – 2010. – Т. 8, приложение № 1. - С. 85-86.

  7. Гурьянова, М.В. Клинико-эпидемиологические особенности третьей стадии ВИЧ-инфекции в Тверской области [Текст] / М.В. Гурьянова, В.К. Макаров, О.В. Ноздреватых // Междисциплинарное образовательное инновационное развитие в высшей школе: материалы науч.- практ. конф. – Тверь. - 2010. - С. 167-170.

  8. Макаров, В.К. Интоксикационное действие алкоголя и вируса ВИЧ на липидный обмен [Текст] / В.К. Макаров, М.В. Гурьянова // Журнал инфектологии. – 2010. – т.2, № 4. - С. 84-85.

  9. Макаров, В.К. Эпидемиологические особенности третьей стадии ВИЧ-инфекции и ее продолжительность [Текст] / В.К. Макаров, М.В. Гурьянова //Общие и частные вопросы медицины. - Тверь, Фактор, 2010. - С. 66-68.

  10. Макаров, В.К. Особенности сывороточных липидов у больных алкоголизмом и в третьей стадии ВИЧ инфекции [Текст] / В.К.Макаров, М.В. Гурьянова //Врач аспирант. - 2010. – Т. 3.2, №40. – С. 228-232.

  11. Макаров, В.К. Липиды сыворотки крови у больных острым вирусным гепатитом В и ВИЧ-инфекцией в стадии 3 [Текст] /В.К.Макаров, М.В. Гурьянова // Врач аспирант. - 2010. – Т. 4.1, № 41. – С. 307-312.

  12. Макаров, В.К. Липидный спектр крови, вирусная нагрузка и состояние иммунореактивности у больных ВИЧ-инфекцией в третьей стадии [Текст] /В.К.Макаров, М.В. Гурьянова // Вопросы биологической медицинской и фармацевтической химии. – 2010. - № 11. - С. 33-36.

  13. Макаров, В.К. Сравнение влияния вирусной инфекции гепатита В и ВИЧ-инфекции в стадии 3 на липиды сыворотки крови [Текст] / В.К. Макаров, М.В. Гурьянова // Клиническая лабораторная диагностика. - 2011. - №1. - С. 15-17.


^ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ


АЛТ – аланинаминотрансфераза

АСТ – аспартатаминотрансфераза

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

ГГТП – гаммаглютамилтранспептидаза

ЛФЛ - лизофосфолипиды

ЛФС - лизофосфатидилсерин

ЛФХ – лизофосфатидилхолин

ЛФЭ – лизофосфатидилэтаноламин

ЛХАТ - лецитин-холестерол-ацилтрансфераза

СЖК – свободные жирные кислоты

СМ – сфингомиелин

СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита

СХ – свободный холестерин

ТГ – триглицериды

ТСХ – тонкослойная хроматография

ФЛ – фосфолипиды

ФС – фосфатидилсерин

ФХ – фосфатидилхолин

ФЭ – фосфатидилэтаноламин

ЭХ – эфиры холестерина

СD4-лимфоциты – субпопуляция Т-лимфоцитов хелперов

tema-chasi-rechevaya-i-chitatelskaya-deyatelnost-na-uroke-osnovnaya-obrazovatelnaya-programma-municipalnogo-byudzhetnogo.html
tema-chelovek-epohi-m-m-speranskij-pushkin-dlya-russkoj-byurokratii-algoritm-istoriko-literaturnoj-harakteristiki.html
tema-chelovek-zhivoe-protivorechie-chto-zhe-takoe-chelovek.html
tema-chestnij-um-chistoe-serdce.html
tema-chtenij-stranica-11.html
tema-chto-nuzhno-znat-roditelyam-o-fiziologii-mladshego-shkolnika-poleznie-soveti-na-kazhdij-den-cel.html
  • zadachi.bystrickaya.ru/ovoshnie-kulturi.html
  • predmet.bystrickaya.ru/sergeya-mihajlovicha-volkonskogo-upravlenie-kulturi-i-arhivnogo-dela-tambovskoj-oblasti.html
  • grade.bystrickaya.ru/novie-opiti-o-chelovecheskom-razumenii-stranica-5.html
  • letter.bystrickaya.ru/napravleniya-razvitiya-telefonnoj-svyazi.html
  • teacher.bystrickaya.ru/glava-trinadcataya-voprosi-i-otveti-kniga-desyataya.html
  • ekzamen.bystrickaya.ru/sem-chudes-sveta-koloss-rodosskij.html
  • laboratornaya.bystrickaya.ru/psihologo-pedagogicheskie-usloviya-programma-pedagogicheskoj-art-terapii-dlya-detej-doshkolnogo-i-mladshego-shkolnogo.html
  • prepodavatel.bystrickaya.ru/tema-4-reglamentaciya-up-tekst-lekcij-po-predmetu-upravlenie-personalom-kurs-4.html
  • diploma.bystrickaya.ru/zashita-informacii-v-setyah-svyazi-s-garantirovannim-kachestvom-obsluzhi.html
  • lesson.bystrickaya.ru/tehnologii-peredachi-audioinformacii-cherez-internet.html
  • essay.bystrickaya.ru/ekonometricheskie-ocenki-investicij-v-osnovnoj-kapital-na-osnove-panelnih-dannih-po-regionam-rossii.html
  • upbringing.bystrickaya.ru/komu-i-zachem-nuzhna-socialnaya-filosofiya-chast-2.html
  • literature.bystrickaya.ru/dorogaya-moya-stolica-dorogaya-moya-moskva-vse-muzhiki-svo.html
  • znaniya.bystrickaya.ru/razvitie-turizma-v-italii-chast-9.html
  • reading.bystrickaya.ru/m-p-grabovskij-plutonievaya-zona-stranica-25.html
  • laboratornaya.bystrickaya.ru/rabochaya-programma-po-istorii-na-2014-2015-uchebnij-god-sostavlena.html
  • kanikulyi.bystrickaya.ru/zanalnenskaya-sosh.html
  • exchangerate.bystrickaya.ru/grazhdanskoe-pravo-rf-chast-2.html
  • assessments.bystrickaya.ru/ekonomicheskaya-chast-elektronnoe-uchebno-metodicheskoe-posobie-19-opisanie-osnovnih-funkcij-yazika-html-19-vibor.html
  • klass.bystrickaya.ru/atika-v-uprazhneniyah-ch-infinitiv-gerundij-prichastie-sbornik-uprazhnenij-po-grammatike-anglijskogo-yazika-sostavitel-m-v-ciguleva-omsk-izdatelstvo-sibadi-2007.html
  • crib.bystrickaya.ru/iponyal-chto-ya-zabludilsya-naveki-stranica-8.html
  • teacher.bystrickaya.ru/generalnij-plan-mo-cherepetskoe-suvorovskogo-rajona-tulskoj-oblasti-chast-1-polozheniya-o-territorialnom-planirovanii.html
  • lecture.bystrickaya.ru/5-selskoe-hozyajstvo-veterinariya-1-1-izuchenie-prirodi-zolotonosnosti-tipov-i-vozrastov-granitoidov-na-territorii.html
  • nauka.bystrickaya.ru/v-b-kasevich-n-a-samojlov-i-dr-stranica-2.html
  • uchebnik.bystrickaya.ru/vozmeshenie-vnedogovornogo-vreda-chast-10.html
  • nauka.bystrickaya.ru/utochnyayushij-deskriptor-ustrojstva-voprosi-k-ekzamenu-po-kursu-interfejsi-periferijnih-ustrojstv-voprosi.html
  • universitet.bystrickaya.ru/tablica-21-gorodskaya-celevaya-programma-razvitiya-potrebitelskogo-rinka-i-uslug-goroda-moskvi-na-2010-2012-gg-soderzhanie.html
  • college.bystrickaya.ru/22-trebovaniya-k-vidache-svidetelstva-o-dopuske-k-obedinenie-professionalnih-stroitelej.html
  • studies.bystrickaya.ru/kolonizaciya-sibiri-russkim-narodom.html
  • teacher.bystrickaya.ru/gorbachev-i-elcin-vstrechayutsya-s-voennimi-konstituciya-saharova.html
  • report.bystrickaya.ru/ii-standart-predostavleniya-gosudarstvennoj-uslugi-administrativnij-reglament-predostavleniya-gosudarstvennoj-uslugi.html
  • teacher.bystrickaya.ru/glava-13--o-literature-iz-dnevnika-igor-bludilin-averyan.html
  • institute.bystrickaya.ru/glava-2-cel-zadachi-metodi-i-organizaciya-issledovaniya-kursovaya-rabota.html
  • tetrad.bystrickaya.ru/uchebnoe-posobie-dlya-studentov-3-kursa-instituta-prava-tambov-2010.html
  • composition.bystrickaya.ru/otdelnih-punktov-perechnya-i-ego-oplata-poyasnitelnaya-zapiska.html
  • © bystrickaya.ru
    Мобильный рефератник - для мобильных людей.